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Un deducible integrado es un sistema que combina deducibles individuales y familiares en una póliza de seguro de salud familiar. Los planes de salud con deducibles altos a menudo usan deducibles agregados en su lugar, pero los deducibles integrados son comunes para todos los demás planes cuando varios miembros de la familia están inscritos en un plan juntos.Cuando un plan de salud tiene deducibles incorporados, solo significa que un solo miembro de una familia no tiene que cumplir con el deducible familiar completo para que se activen los beneficios después del deducible. En cambio, los beneficios después del deducible de la persona entrarán en vigencia cuando tan pronto como haya alcanzado el deducible individual, incluso si la cobertura es a través de un plan familiar.
Desde 2016, hay nuevas reglas que se aplican a la costos totales de bolsillo que a cualquier persona de un plan se le puede exigir que pague los costos de su bolsillo durante el año. deducibles todavía están permitidos, pero todos los planes familiares deben tener máximos de bolsillo individuales incorporados. Eso significa que en 2020, no se puede exigir a ningún miembro individual de una familia que pague más de $ 8,150 en costos de bolsillo durante el año (dentro de la red). El límite superior aumenta a $ 8,550 para 2021, aunque muchos planes seguirán teniendo límites de desembolso personal inferiores al máximo permitido por la ley.
Cómo funciona
Con un deducible incorporado, su plan de salud realizará un seguimiento de dos tipos diferentes de deducibles de seguro médico para cada miembro de la familia: el deducible individual y el deducible familiar. El deducible familiar suele ser el doble del deducible individual. Cuando un miembro de la familia tiene un gasto de atención médica, el dinero que paga para su deducible individual también se acredita al deducible familiar.
Hay dos formas en que la cobertura se activará y el plan de salud comenzará a pagar los gastos de atención médica de cualquier miembro de la familia en particular:
- El miembro de la familia ha tenido suficientes gastos de atención médica personal que ha cumplido con el deducible individual. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de esta persona, pero no los gastos de atención médica de otros miembros de la familia (a menos que se trate de atención que esté cubierta antes del deducible, como cierta atención preventiva o tratamiento que esté cubierto con un copago en lugar de ser contado hacia el deducible).
- Varios miembros de la familia diferentes han pagado cada uno lo suficiente en deducibles individuales que, sumados, se ha alcanzado el deducible familiar. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, aunque los miembros de la familia que no hayan pagado nada en absoluto para su deducible individual.
Pros y contras
El problema con un deducible familiar integrado es que la única forma de alcanzar el deducible familiar y obtener cobertura para toda la familia es agrupando los gastos deducibles individuales de varios miembros de la familia (o al menos dos miembros de la familia, si ambos cumplen con sus deducibles). Esto no es cierto para un deducible agregado; una persona puede cumplir con el deducible con un deducible agregado, asumiendo que es lo suficientemente bajo como para que la persona no exceda los costos máximos de bolsillo permitidos bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Con un deducible incorporado, incluso si un solo miembro de la familia tiene gastos de atención médica muy altos, esos gastos por sí solos no serán suficientes para cubrir el deducible familiar. ¿Por qué? Porque tan pronto como esa persona alcance su deducible individual más bajo, sus beneficios de seguro médico después del deducible se activan y comienzan a pagar. Luego, es posible que deba pagar otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguro, pero esos otros gastos de bolsillo no se abonan al deducible familiar (sin embargo, sí se cuentan para los gastos de la familia). -bolso máximo). Solo el dinero que pagó para su deducible individual se acredita al deducible familiar.
Dado que el deducible individual es más pequeño que el deducible familiar, un individuo de la familia posiblemente no pueda satisfacer el deducible familiar completo por sí mismo.
Eso significa que al menos otro miembro de la familia también tendría que cumplir con el deducible individual durante el transcurso del año para que se cumpla el deducible familiar y los beneficios después del deducible entren en vigencia para todos los miembros cubiertos de la familia.
El beneficio de un deducible familiar integrado es que los beneficios del seguro médico después del deducible entran en vigencia para los miembros más enfermos de la familia antes que para otros miembros de la familia. Debido a que estos familiares enfermos tienen gastos de atención médica más altos, alcanzan su deducible individual antes de lo que lo harían si el plan tuviera un deducible agregado, y el seguro médico comienza a pagar todos o la mayoría de sus gastos de atención médica. Es gracias al sistema de deducible incorporado que sus beneficios de seguro se activan y comienzan a pagar antes de que se alcance el deducible familiar.
Cambios de 2016
Todo lo anterior todavía se aplica, pero a partir de 2016 se agregó un nuevo requisito, que estipula que no se puede exigir a ninguna persona que pague más en costos de bolsillo (dentro de la red) que el máximo permitido de desembolso personal para ese año. Como se mencionó anteriormente, es de $ 8,150 para 2020 y en 2021, será de $ 8,550.
Entonces, por ejemplo, antes de 2016, era posible tener un plan de salud que no tuviera deducibles incorporados. o máximos de desembolso personal incorporados. Digamos que el plan tenía un deducible familiar de $ 10,000 y luego una cobertura del 100% después de eso (este tipo de diseño de plan solo era común en planes de salud con deducibles altos). Si solo un miembro de la familia hubiera incurrido en gastos médicos durante el año, habría tenido que pagar $ 10,000 antes de que comenzara la cobertura. Ese tipo de diseño de plan ya no está permitido porque sus costos de bolsillo tendrían que ser limitados a $ 8,150 en 2020. El plan aún podría tener un deducible familiar de $ 10,000, pero más de una persona tendría que incurrir en gastos médicos para alcanzar ese deducible.