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En el pasado reciente, la razón principal por la que los médicos prescribían un tratamiento para el colesterol eran los "niveles altos de colesterol". Si se considera que su análisis de sangre de colesterol es "demasiado alto", es probable que su médico recomiende un tratamiento, tal vez con cambios en el estilo de vida, como dieta y ejercicio, o tal vez con uno de los varios tipos de medicamentos disponibles para reducir los niveles de colesterol.Sin embargo, varios años de investigación clínica llevaron a los expertos a la conclusión de que este era el enfoque equivocado. En 2013, un grupo de expertos de la American Heart Association y el American College of Cardiology publicó nuevas pautas. Estas pautas recomiendan un enfoque completamente diferente para tratar el colesterol.
Hoy en día, las recomendaciones de tratamiento no se basan únicamente en los niveles de colesterol, sino más bien en el nivel general de riesgo cardiovascular. Los niveles de colesterol en sí mismos se tienen en cuenta, pero solo como uno de los muchos factores que determinan el riesgo cardíaco.
¿Quién necesita ser tratado?
Para reiterar, de acuerdo con las pautas de 2013, si necesita tratamiento depende de su nivel general de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Si bien su nivel de colesterol LDL ciertamente contribuye a este riesgo, su riesgo puede ser bastante alto, ya sea que el nivel de LDL esté elevado o no.
Calcular su riesgo general significa que su médico deberá tener en cuenta su historial médico, examen físico y, sí, sus resultados de laboratorio. Una vez hecho esto, su médico debe asignarle una de las cinco categorías de riesgo:
Categoría 1
Se encuentra en esta categoría si ya se sabe que padece aterosclerosis que ha producido un problema clínico. La categoría 1 incluye personas que han tenido alguno de los siguientes:
- Enfermedad de las arterias coronarias (EAC) que ha producido angina o infarto de miocardio (ataque cardíaco), o que ha requerido tratamiento con colocación de stents o cirugía de derivación.
- Carrera
- Enfermedad de las arterias periféricas
- Aneurisma aórtico abdominal
Categoría 2
La categoría 2 incluye a las personas que tienen niveles de colesterol LDL superiores a 189 mg / dL. La mayoría de las personas de la categoría 2 tendrán una de las formas de hipercolesterolemia familiar. En particular, esta es la única categoría en la que se recomienda el tratamiento únicamente porque los niveles de colesterol son "demasiado altos".
Categoría 3
La categoría 3 incluye a las personas entre 40 y 75 años que tienen diabetes y que no están en las categorías 1 o 2.
Categoría 4
La categoría 4 incluye a personas que no están en ninguna de las tres primeras categorías, pero cuyos factores de riesgo cardíaco las colocan en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Específicamente, se trata de personas cuyo riesgo estimado de sufrir un evento cardiovascular grave (como un ataque cardíaco o un derrame cerebral) es de al menos un 7,5% durante los próximos 10 años. Para ayudar a estimar su riesgo a 10 años, el NHLBI ha proporcionado una sencilla calculadora de riesgo en línea.
Categoría 5
La categoría 5 incluye a todos los que no encajan en las primeras cuatro categorías. Estas personas tienen un riesgo cardiovascular bajo y no requieren tratamiento.
¿Quién necesita ser tratado?
Todas las personas de las Categorías 1 a 4 tienen un alto riesgo de sufrir problemas cardiovasculares importantes en unos pocos años, y deben recibir un tratamiento agresivo para reducir su riesgo.
Tratamiento
Las pautas de 2013 sobre el colesterol han hecho un cambio marcado en el tratamiento que se recomienda para las personas en las categorías de alto riesgo. Mientras que las pautas anteriores enfatizaban la reducción del colesterol a niveles de tratamiento objetivo, las nuevas pautas no lo hacen. Más bien, enfatizan la reducción del riesgo cardíaco general en lugar de recomendar niveles de colesterol objetivo. Esta reducción del riesgo se basa en cambios agresivos en el estilo de vida y en el uso de estatinas.
Controversia en torno a la categoría 4
Las personas que se encuentran en las Categorías 1 a 3, sin lugar a dudas, tienen un riesgo muy alto de desarrollar problemas cardiovasculares, y claramente necesitan una terapia agresiva para reducir ese riesgo. La categoría 4, por otro lado, se estableció para encontrar aquellas personas que tienen un riesgo elevado, pero un riesgo que es algo menor, y algo menos obvio, que en las tres primeras categorías. Por lo tanto, definir quién debe ser incluido en la categoría 4 es un proceso inherentemente arbitrario y, naturalmente, estará abierto a críticas.
Hay dos tipos generales de críticas sobre la Categoría 4. La primera afirma que la Categoría 4 incluye a demasiadas personas. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgo proporcionada por el NHLBI pone mucho énfasis en la edad. Por esta razón, muchas personas mayores de 60 años se encontrarán en o muy cerca del límite del 7.5%. Además, dicen estos críticos, el riesgo a 10 años del 7,5% en sí mismo es demasiado liberal. Las recomendaciones de tratamiento en el pasado tendían más hacia un límite del 10%. Bajar arbitrariamente el límite del tratamiento al 7.5%, dicen, agrega "demasiadas" personas a la lista de tratamiento.
El segundo tipo de crítica con respecto a la Categoría 4, como era de esperar, afirma que no se incluyen suficientes personas en la lista de tratamiento. Estos críticos señalan que la calculadora de riesgo del NHLBI incorpora solo aquellos factores de riesgo que han sido "probados" en ensayos clínicos bien controlados para contribuir significativamente al riesgo cardiovascular: edad, niveles de colesterol LDL y HDL, ya sea que uno sea fumador actual y si uno ha tenido presión arterial sistólica elevada. Omite otros factores de riesgo que son ampliamente aceptados como importantes, pero que actualmente no se ajustan a los estrictos estándares de inclusión del NHLBI. Dichos factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antecedentes de tabaquismo, niveles elevados de PCR, un estilo de vida sedentario y una gammagrafía de calcio arterial coronaria positiva. Si se incluyeran estos importantes factores de riesgo, muchas más personas cumplirían con los criterios de tratamiento.
Tal controversia -si la categoría 4 incluye demasiadas o muy pocas personas- es inherente a cualquier recomendación cuyo límite sea determinado arbitrariamente por un panel de expertos.
Si los factores de riesgo de un individuo son suficientes para justificar el tratamiento, debe dejarse, al menos parcialmente, al paciente individual y a su médico. ¿Cuánto riesgo está dispuesta a aceptar una persona de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral durante los próximos 10 años? 7.5%? 10% ¿Algún otro valor? ¿Debe aceptarse la calculadora de riesgo del NHLBI al pie de la letra o deben tenerse en cuenta factores de riesgo adicionales al decidir el tratamiento?
Ciertamente, es apropiado que un panel de expertos haga recomendaciones al respecto. Pero para preguntas como esta, que inherentemente deben ser determinadas por individuos, esas recomendaciones no deben ser vinculantes. La decisión final sobre el tratamiento debe dejarse en manos de médicos y pacientes individuales.