Contenido
- Cobertura esencial mínima frente a beneficios de salud esenciales
- Valor mínimo
- Valor mínimo y su cobertura
El valor mínimo es un término que se refiere al seguro médico patrocinado por el empleador, y los créditos fiscales para las primas se utilizan para compensar el costo de la cobertura médica comprada individualmente (también llamada no patrocinada por el empleador). Pero una persona que es elegible para un seguro médico asequible y de valor mínimo patrocinado por el empleador no es elegible para los créditos fiscales para las primas en el mercado individual, que es la forma en que los dos conceptos están vinculados.
Primero, es útil aclarar algunos términos de ACA que a menudo se confunden: el valor mínimo, la cobertura esencial mínima y los beneficios de salud esenciales son tres conceptos diferentes. Estos tres términos no se pueden usar indistintamente, todos tienen definiciones y funciones específicas bajo la ACA.
Cobertura esencial mínima frente a beneficios de salud esenciales
La cobertura esencial mínima se refiere a la cobertura que una persona debe tener para evitar la multa por mandato individual de la ACA. Washington, DC, Massachusetts y Nueva Jersey todavía tienen mandatos individuales y sanciones asociadas, y California, Vermont y Rhode Island únete a ellos en 2020, pero la multa se ha reducido a $ 0 en la mayoría de los estados a partir de 2019.
La cobertura esencial mínima no necesariamente tiene que ser compatible con ACA. Por ejemplo, los planes de salud con derechos adquiridos y con derechos adquiridos no tienen que cumplir totalmente con la ACA, pero se consideran una cobertura esencial mínima.
Los beneficios de salud esenciales, por otro lado, son un conjunto de 10 beneficios básicos que todos los planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir si tienen una fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior (en la mayoría de los estados, "grupo pequeño" significa menos de 50 empleados, pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont, significa menos de 100 empleados).
Los planes para grupos grandes (lo que significa 50 empleados o más en la mayoría de los estados o 100 empleados o más en California, Colorado, Nueva York y Vermont) no tienen que proporcionar cobertura para beneficios de salud esenciales, porque existen diferentes reglas para cumplir con la ACA. dependiendo del tamaño del negocio. Pero si un plan de grupo grande (con una fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior) cubre un beneficio de salud esencial, no puede haber ningún límite de por vida o anual en el monto en dólares que el plan pagará por ese beneficio.
Todos los planes patrocinados por el empleador se consideran cobertura mínima esencial. La mayoría de los planes patrocinados por empleadores ofrecen un valor mínimo y cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales.
Sin embargo, es posible tener un plan patrocinado por el empleador que se considere una cobertura esencial mínima pero que no proporcione un valor mínimo y / o no cubra algunos de los beneficios de salud esenciales.
Valor mínimo
Para que un plan de salud patrocinado por un empleador proporcione un valor mínimo, debe pagar al menos el 60% de los costos totales cubiertos por el plan y debe brindar una "cobertura sustancial" para la atención hospitalaria y los servicios médicos.
Términos ACA
Según los términos de la ACA, según la Sección 36B (c) (2) (C) (ii), un plan proporcionaría un valor mínimo siempre que pagara al menos el 60% del total de los costos cubiertos sin otros requisitos. Sin embargo, existía la preocupación de que algunos grandes empleadores estuvieran proporcionando planes "reducidos" que no cubrían mucho, pero que aún se ajustaban a la definición de ofrecer un valor mínimo.
Por lo tanto, en noviembre de 2014, el IRS publicó el Aviso 2014-69, que agregó el requisito de que un plan patrocinado por el empleador debe incluir cobertura para servicios médicos y atención hospitalaria para brindar un valor mínimo.
Mercado de grupos pequeños
Todos los planes de salud (con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores) que se venden en el mercado de grupos pequeños brindan un valor mínimo, ya que deben incluir beneficios de salud esenciales (la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios se consideran beneficios de salud esenciales) y ya que los planes para grupos pequeños tener valores actuariales de al menos aproximadamente el 60%.
Mercado de grupos grandes
Sin embargo, en el mercado de grupos grandes, los empleadores pueden usar una calculadora de valor mínimo desarrollada por HHS para asegurarse de que la cobertura que ofrecen esté proporcionando un valor mínimo.
Penaltis
¿Por qué importa todo esto? Es importante para los grandes empleadores porque, para evitar la multa por mandato del empleador de la ACA, deben ofrecer una cobertura que sea asequible y que proporcione un valor mínimo. También es importante para las personas, si tienen acceso a un plan patrocinado por el empleador que sea asequible. y eso proporciona un valor mínimo, no son elegibles para los subsidios de primas en el intercambio de seguros de salud.La comprensión de la falla familiar es un contexto importante para determinar cómo se hace la determinación de la asequibilidad.
Para los grandes empleadores, existen dos sanciones por mandato del empleador diferentes. La primera se aplica a los grandes empleadores que no ofrecen al menos algún tipo de cobertura médica a al menos el 95% de sus empleados de tiempo completo, y al menos uno de esos empleados de tiempo completo terminan comprando un plan en el intercambio y calificando para un subsidio de prima.
La otra multa se aplica si el empleador ofrece cobertura pero no es asequible y / o no proporciona un valor mínimo, y al menos un empleado de tiempo completo termina recibiendo un subsidio de prima en el intercambio. Los montos de las multas por mandato del empleador están indexados, por lo que han aumentado cada año.
Valor mínimo y su cobertura
Si obtiene su cobertura de salud a través de su empleador, es muy probable que le brinde un valor mínimo. Y si su empleador ofrece cobertura pero usted ha optado por no participar en el plan, es muy probable que el plan que ofrece su empleador proporcione un valor mínimo.
Los planes para grupos pequeños (a menos que tengan derechos adquiridos o abuelos, que son cada vez más raros) proporcionan un valor mínimo debido a la forma en que deben diseñarse para cumplir con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Los grandes empleadores tienden a querer evitar la multa por mandato del empleador y, por lo general, ofrecen una cobertura que es bastante sólida en un esfuerzo por crear un paquete de beneficios competitivo.
Puede consultar con su empleador para determinar si el plan de salud que le ofrecen ofrece un valor mínimo. Si resulta que no lo es, tiene la opción de rechazarlo y solicitar cobertura en el intercambio de seguros de salud en su estado, y puede obtener subsidios de primas (y subsidios de costos compartidos) si sus ingresos lo hacen elegible para ellos.
Para aclarar, puede rechazar el plan de su empleador e inscribirse en un plan a través del intercambio independientemente de si el plan de su empleador proporciona un valor mínimo. Pero si el plan de su empleador proporciona un valor mínimo y se considera asequible, no será elegible para los subsidios en el intercambio, independientemente de sus ingresos).
¿Qué es la falla familiar?