Contenido
- El mantra del 95% de adherencia
- Pesando la evidencia
- ¿Debería preocuparme perderme una (o varias) dosis?
- ¿Entonces, qué significa esto para mi?
Pero dado que ahora tenemos una generación más nueva y mejorada de medicamentos antirretrovirales, ¿las reglas son necesariamente las mismas?
El mantra del 95% de adherencia
Las pautas de tratamiento del VIH tradicionalmente dictan que los pacientes deben mantener una adherencia superior al 95% para garantizar una supresión viral sostenida. Para un régimen de medicamentos de una vez al día, eso se traduce aproximadamente en 14 días de dosis omitidas ocasionales en el transcurso de un año.
Sin embargo, algunos han comenzado a argumentar que el "mantra del 95%" se basa en datos recopilados a fines de la década de 1990, cuando los regímenes de medicamentos eran más complejos y los medicamentos tenían vidas medias mucho más cortas. Si bien son pocos los que proclamarían con razón el 85% o incluso el 90% como el "nuevo" estándar de adherencia, muchos creen que la necesidad de reprender o estigmatizar a los pacientes por ser menos que perfectos no es tan imperativa como hace 10 años.
Aún así, hay muchos que creen que reducir el umbral de adherencia (o incluso sugerir un cambio) es un error, lo que permite niveles de deslizamiento que solo aumentarán con el tiempo.
Hay evidencia para apoyar este argumento. Según los datos preparados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., Aproximadamente el 30% de los estadounidenses que reciben TAR no pueden lograr la supresión viral. La mayoría está de acuerdo en que la adherencia subóptima juega un papel clave en esto, mientras que otros estudios sugieren que la adherencia tradicionalmente declina después del primer mes de "luna de miel" después del inicio del TAR.
Sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar que los fármacos de nueva generación son mucho más "indulgentes" en lo que respecta a la resistencia, en particular los fármacos "potenciados" capaces de mantener concentraciones plasmáticas mayores del fármaco durante períodos de tiempo más prolongados.
Pero, ¿es suficiente la evidencia para pedir una relajación de las prácticas de adherencia? Incluso con los medicamentos antirretrovirales mejores y más efectivos, ¿estamos realmente en esa etapa todavía?
Pesando la evidencia
Los inhibidores de la proteasa (IP) son un excelente ejemplo de avances en el TAR moderno. Hoy en día, los IP se "potencian" casi universalmente, lo que significa que se coadministran con un fármaco secundario capaz de extender la vida media sérica del IP. Un metanálisis de cinco estudios principales sugiere que la nueva generación de Prezista (darunavir) reforzado con IPs puede, de hecho, solo requerir un 81% de adherencia para lograr la supresión viral.
Por el contrario, los IP reforzados más antiguos como Kaletra (lopinavir + ritonavir) han demostrado ser menos efectivos cuando la adherencia cae por debajo del 95%, y un estudio sugiere que solo el 53% de los pacientes pueden alcanzar cargas virales indetectables por debajo de este nivel de adherencia.
La investigación es mucho menos clara sobre el impacto de la adherencia en otras clases de antirretrovirales. Si bien algunos estudios han demostrado que los medicamentos inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) como Sustiva (efavirenz) pueden necesitar solo un 80% a 90% de adherencia cuando se usan en combinación con un IP reforzado, otros argumentan que aún se requieren altos niveles de adherencia debido a al probable potencial de resistencia y resistencia cruzada a otros medicamentos INNTI. De manera similar, el estudio CPCRA FIRST encontró que las tasas de resistencia entre los fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) como Retrovir (AZT, zidovudina) aumentan en correlación directa con las disminuciones en la adherencia al fármaco.
Actualmente hay pocos estudios disponibles para evaluar la relación entre la adherencia y el fármaco de nueva generación como Intelence (etravirina) o incluso el popular análogo de nucleótidos, Viread (tenofovir). De manera similar, de los inhibidores de la integrasa aprobados para su uso, solo un pequeño estudio de Isentress (raltegravir) sugiere que los niveles de adherencia del 90% mayo estar bien visto.
¿Debería preocuparme perderme una (o varias) dosis?
Saltar una dosis ocasional o no tomar una dosis a tiempo es algo que le sucede a todas las personas que toman medicamentos crónicos. En su mayor parte, esto no debería causar una preocupación indebida. Sin embargo, cuanto más prolongados o con mayor frecuencia ocurren estos lapsos, menos capaces son los fármacos de mantener una supresión viral indetectable.
Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas en Roma mostró que las brechas en la terapia de solo dos días durante el transcurso de un mes resultaron en un aumento de cinco veces en la incidencia de actividad viral detectable. La investigación de apoyo en 2013 ha demostrado que incluso las cargas virales sostenidas, "casi detectables" (entre 50 y 199 copias / ml) pueden resultar en un riesgo 400% mayor de falla virológica.
De manera similar, la investigación del Hospital Universitario Côte de Nacre en Francia demostró que las brechas más largas en el TAR aumentaban la probabilidad de fracaso del tratamiento, con una interrupción de 15 días que confiere una probabilidad del 50% de rebote viral.
En una línea similar, los ensayos de adherencia y eficacia de la terapia con inhibidores de proteasa (AEPIT) estudiaron el impacto de los errores de sincronización de dosis en la actividad viral. Según la investigación, los pacientes que permitieron hasta tres horas de margen a cada lado de su tiempo de dosificación habitual tenían un 300% más de actividad viral que aquellos que habían tomado su medicación a tiempo.
¿Entonces, qué significa esto para mi?
Hay pocas dudas de que los medicamentos de nueva generación son más fáciles de usar y tolerar, y ofrecen un mayor "perdón" en caso de que un paciente omita alguna dosis. Y aunque claramente nos estamos moviendo hacia medicamentos de acción más prolongada que requieren dosis menos frecuentes, el jurado aún está deliberando sobre si esto presagia un cambio real en las recomendaciones de adherencia.
En última instancia, el TAR se basa en una combinación de agentes antirretrovirales, cada uno con diferentes vidas medias y farmacocinéticas. Algunos de los regímenes tienen márgenes de error más pequeños; otros mayores. Desde un punto de vista práctico, sería contraproducente cambiar el objetivo de cumplimiento con cada régimen de tratamiento.
En cambio, los problemas de adherencia deben abordarse con una mayor tolerancia por parte de los tratadores y menos ansiedad por parte de los pacientes que temen admitir sus deficiencias. En todo caso, requiere una mayor interacción entre el paciente y el proveedor, con objetivos e intervenciones específicas para garantizar una adherencia óptima en la vida real. Estos deben incluir:
- Evaluación proactiva de las barreras de adherencia antes de iniciar el TAR (por ejemplo, horario de trabajo, niños, divulgación, aislamiento, etc.)
- Evaluación y colaboración continuas para abordar cualquier problema nuevo o existente (incluidos los efectos secundarios del tratamiento, problemas familiares, problemas emocionales, etc.)
- Simplificación del régimen de tratamiento, cuando esté indicado.
- Abordar los factores modificables asociados con la mala adherencia (por ejemplo, abuso de sustancias, depresión, falta de vivienda, etc.)
- El uso de dispositivos de adherencia (por ejemplo, organizadores de medicamentos, dispositivos recordatorios) o sistemas de apoyo a la adherencia.
En resumen, es más productivo abordar la adherencia no tanto en términos de ’¿Cuánto es suficiente? ", Sino más bien como un medio para identificar las herramientas para garantizar que el TAR sea una parte funcional y libre de estrés de la rutina diaria de una persona.
Si esto se puede lograr, entonces la cuestión de "cuánto" puede desaparecer por completo.