Contenido
- El aviso de resumen de Medicare
- Presentar una apelación de Medicare
- Los cinco niveles de apelaciones de Medicare
- Otros tipos de apelaciones de Medicare
El aviso de resumen de Medicare
El Aviso resumido de Medicare (MSN) es un formulario que recibirá trimestralmente (cada tres meses) que enumera todos los servicios de Medicare que recibió durante ese tiempo, la cantidad que pagó Medicare y cualquier cargo no cubierto, entre otra información. Tenga en cuenta que el MSN se envía a personas con Medicare Original (Parte A y Parte B), no a personas con Medicare Advantage. No es una factura y puede ser enviada por la compañía asignada para procesar su reclamo de Medicare, no por el propio Medicare.
Cuando descubra que Medicare le ha negado el pago de un servicio en particular, puede presentar una apelación. Sin embargo, lo primero que querrá hacer es comunicarse con el consultorio de su médico para obtener información. Es posible que el consultorio no haya utilizado el código de diagnóstico ICD-10 adecuado. Corregir esto podría ser suficiente para obtener cobertura sin tener que pasar por el proceso formal de una apelación.
Luego, querrá verificar si firmó un Aviso de no cobertura (ABN) para beneficiarios por adelantado de Medicare para el servicio en cuestión. Comuníquese con el consultorio de su médico y obtenga una copia. Si firmó uno, puede continuar con los siguientes pasos. Si no lo hizo, no es elegible para una apelación de Medicare.
Presentar una apelación de Medicare
Querrá recopilar cualquier información que pueda respaldar su apelación. Esto podría significar comunicarse con su proveedor médico para obtener una carta de apoyo, si corresponde, y obtener copias de los registros médicos correspondientes. Asegúrese de incluir su número de Medicare en todas las páginas de cualquier documento que planee enviar. Además, haga una copia de todos los documentos para sus propios registros.
Medicare le permite presentar una apelación de tres maneras:
- Siga las instrucciones de apelación incluidas con su MSN y envíe una copia del MSN y todos los documentos solicitados a la empresa que procesó su reclamo.
- Complete el formulario de solicitud de redeterminación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid y envíelo a la empresa que procesó su reclamo.
- Escriba una carta directamente a la compañía que procesó su reclamo que incluya su nombre, número de Medicare, servicio denegado y el motivo por el que solicita una apelación.
Los cinco niveles de apelaciones de Medicare
Hay cinco niveles en el proceso de apelaciones de Medicare. Si en algún momento su apelación es aprobada por Medicare, el proceso finaliza en el nivel en el que se encuentra actualmente. Si se confirma una denegación, tendrá que decidir si pasar o no al siguiente nivel.
Nivel 1: Redeterminación por parte de la empresa que primero procesó su reclamo de Medicare
El primer paso es completar un formulario de solicitud de redeterminación. Recibirá una decisión de Nivel 1 dentro de los 60 días. Sin embargo, podría tomar 14 días adicionales si envía información adicional después de que se presentó el caso. Si su reclamo es rechazado en el Nivel 1, tiene 180 días para pasar al siguiente nivel.
Nivel 2: reconsideración por parte de un contratista independiente calificado (QIC)
Si no tuvo éxito en una apelación de nivel 1, puede completar un formulario de solicitud de reconsideración o enviar una solicitud por escrito para que un contratista independiente calificado revise su caso. Recibirá una decisión de Nivel 2 en un plazo de 60 días, pero si el QIC no toma una determinación a tiempo, puede solicitar pasar directamente al Nivel 3. Si el QIC rechaza su apelación, tiene 60 días para solicitar una audiencia con un juez en el nivel 3.
Nivel 3: Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ)
Solo es elegible para una apelación de Nivel 3 si su caso cumple con un requisito financiero mínimo, $ 170 de servicios denegados en 2020. Si no tuvo éxito en una apelación de Nivel 2, puede completar una Solicitud de audiencia de Medicare por una ley administrativa Juez (ALJ) o envíe una solicitud por escrito a la Oficina de Operaciones Centrales de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA) específica que figura en su carta de denegación de Nivel 2. En teoría, obtendrá una audiencia de Nivel 3 dentro de los 90 días, pero hay un retraso desafortunado para completar estos casos.
En 2019, la espera para una audiencia de apelación de Medicare fue de hasta 1372 días.
Ahora existe una orden judicial para eliminar el retraso acumulado para fines de 2022. Si el ALJ no toma una determinación en un período de tiempo razonable, puede solicitar pasar directamente al Nivel 4. Si el ALJ rechaza su apelación, tiene 60 días para solicitar una revisión con un Consejo de Apelaciones de Medicare en el Nivel 4.
Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones)
Si no tuvo éxito en una apelación de nivel 3, puede completar una Solicitud de revisión de un formulario de decisión / desestimación de Medicare del juez de derecho administrativo (ALJ) o enviar una solicitud por escrito al Consejo de apelaciones de Medicare para que revisen la decisión del ALJ. Si bien el consejo podría aprobar la cobertura para los servicios denegados, tenga en cuenta que también podría revertir partes de la determinación del ALJ con la que estuvo de acuerdo. No hay una fecha límite para que el Consejo de Apelaciones tome una decisión, pero puede solicitar una revisión de Nivel 5 si cree que no se tomó una decisión en un plazo razonable. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, tiene 60 días para solicitar una revisión de Nivel 5 ante un tribunal de distrito federal.
Nivel 5: revisión judicial por un tribunal de distrito federal
Solo es elegible para una apelación de Nivel 5 si su caso cumple con un requisito financiero mínimo, $ 1,670 de servicios denegados en 2020. Si es necesario, puede combinar las reclamaciones para cumplir con este monto en dólares. La decisión de un tribunal de distrito federal es definitiva.
Otros tipos de apelaciones de Medicare
Medicare Advantage y Medicare Parte D son administrados por compañías de seguros privadas y siguen un proceso de apelaciones médicas ligeramente diferente al de Medicare Original. En lugar de un MSN, recibirá una Explicación de beneficios (EOB) o un Aviso de denegación de pago. Hay cinco niveles de apelaciones de Medicare que son comparables a Medicare Original.
- Nivel 1: reconsideración por parte de su plan de salud
- Nivel 2: Revisión por parte de una entidad de revisión independiente (IRE)
- Nivel 3: Audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ)
- Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones)
- Nivel 5: revisión judicial por un tribunal de distrito federal
Los niveles de apelación de Medicare Advantage son paralelos a los plazos de Original Medicare. Los plazos son considerablemente más cortos para las reclamaciones que abordan la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Una solicitud de apelación estándar se procesará en siete días, mientras que una solicitud acelerada se completará dentro de las 72 horas en los Niveles 1 y 2. Los Niveles 3 a 5 son los mismos para todos los tipos de apelaciones de Medicare: Medicare Original, Medicare Advantage y Medicare Parte D .
Una palabra de Verywell
Las apelaciones de Medicare pueden ser complicadas si no comprende cómo funciona el sistema. El incumplimiento de los plazos clave, el llenado de formularios inadecuados, el suministro de información incompleta o el envío de documentación a la ubicación incorrecta pueden afectar su capacidad para procesar una apelación. Siga estos pasos y presente su caso más sólido.