Contenido
Los gastos de bolsillo pueden ser preocupantes, especialmente si se le diagnostica una enfermedad grave o tiene una afección médica crónica. Dichos costos pueden desviar la atención de la atención médica adecuada. Desafortunadamente, hay muchas personas, tanto aseguradas como no aseguradas, que renunciarán a la atención médica necesaria que no pueden pagar. Los datos de una encuesta de Gallup-West Health de 2019 encontraron que una de cada cuatro personas se salta los tratamientos médicos debido al costo y el 45% de las personas temen la bancarrota si tuvieran una crisis de salud.Por mucho que se promocione Medicare como asequible, todavía puede ser costoso. Los deducibles anuales, las primas mensuales, el coseguro y los copagos se suman. Afortunadamente, Medicare tiene límites de desembolso personal para ciertos gastos, incluso si no es tanto como usted esperaría.
Planes Medicare Advantage
Puede optar por inscribirse en Medicare Original (Parte A y Parte B), administrado por el gobierno federal, o Medicare Advantage (Parte C), administrado por compañías de seguros privadas con requisitos regulatorios establecidos por el gobierno federal. Todo lo que cubre Medicare Original también está cubierto por Medicare Advantage, aunque Medicare Advantage también puede agregar beneficios suplementarios para los servicios que Medicare Original no cubre.
Si elige inscribirse en un plan Medicare Advantage, podría pagar una prima mensual por ese plan, pero aún tendrá que pagar las primas de la Parte B al gobierno, $ 144.60 a $ 491.60 en 2020 en función de sus ingresos. Coseguro , los montos de copago y deducible, sin embargo, serán establecidos por su plan de salud. Puede agradecer a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio por exigir que los planes de salud privados, incluidos los planes Medicare Advantage, establezcan límites de desembolso personal en los gastos cada año. Esto evita que las compañías de seguros se beneficien de su salud.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid establecen un límite máximo de desembolso personal (MOOP) para la atención según el tipo de plan Medicare Advantage que tenga. Estos límites no son arbitrarios. Reflejan el percentil 95 del gasto de bolsillo proyectado en servicios de Medicare por parte de los beneficiarios en un año determinado.
- Para los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), el MOOP se fija en $ 6,700 por cualquier atención que reciba dentro de la red. No hay límite para los gastos fuera de la red.
- Para los planes de organizaciones de proveedores preferidos (PPO), el MOOP se fija en $ 6,700 para la atención dentro de la red y $ 10,000 para la atención combinada dentro y fuera de la red.
- Para los planes privados de pago por servicio (PFFS), el MOOP combinado es de $ 6,700.
Cada asegurador tiene la opción de disminuir voluntariamente ese límite para disminuir la carga financiera de sus beneficiarios. Esta puede ser una táctica para atraer a más personas a inscribirse en sus planes.
No todos los gastos de bolsillo están incluidos en MOOP. MOOP solo incluye servicios cubiertos por Original Medicare. Eso significa que es posible que no se tomen en consideración los beneficios complementarios que ofrecen ciertos planes Medicare Advantage. Además, cualquier dinero que se gaste de su bolsillo en medicamentos recetados se trata por separado y no contará para el MOOP del plan.
Planes de recetas de la Parte D
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la Parte D de Medicare gastó $ 159.4 mil millones y la Parte B de Medicare gastó $ 30.4 mil millones en medicamentos recetados en 2017. En 2018, el gasto en medicamentos recetados aumentó un 2.5% con respecto al año anterior, a $ 335 mil millones. Dado que los costos de los medicamentos están aumentando más rápido que la inflación, los beneficiarios de Medicare buscan disminuir sus gastos de bolsillo.
Ya sea que tenga un plan de medicamentos recetados independiente de la Parte D de Medicare o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de la Parte D, también conocido como plan MAPD, existen límites de gastos de bolsillo que debe comprender:
- Límite de cobertura inicial: Este es el monto que gastará antes de alcanzar la brecha de cobertura ("el período sin cobertura") en su cobertura de medicamentos recetados. Esto incluye cuánto gasta en su deducible, coseguro y copagos, así como cuánto paga Medicare por sus medicamentos. Para 2020, esta cantidad se establece en $ 4.020. Una vez que alcance el límite de cobertura inicial, pagará el 25% por cada uno de sus medicamentos recetados, incluso si pagó mucho menos hasta ese momento.
- Umbral verdadero de desembolso personal (TrOOP): El monto que gasta antes de salir de la brecha de cobertura se establece en $ 2,300 en 2020. Esto incluye cualquier coseguro y copagos que pague por medicamentos de marca o genéricos, cualquier descuento de fabricante de marca, cualquier subsidio farmacéutico de marca o cualquier pago para sus medicamentos fabricados por Programas de Asistencia para el SIDA, el Servicio de Salud para Indígenas o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP). A diferencia del límite de cobertura inicial, no incluye la cantidad que Medicare paga por sus medicamentos. El límite de cobertura inicial y este límite de brecha de cobertura juntos suman el TrOOP, que es de $ 6,350 para 2020. Una vez que alcanza el TrOOP, es elegible para una cobertura catastrófica en la que sus costos se reducen a $ 3.60 para medicamentos genéricos y $ 8.95 para medicamentos de marca.
No todos los medicamentos contarán para estos límites de gastos de bolsillo. Todos los medicamentos deben estar incluidos en el formulario de su plan y, si no lo están, deben ser aprobados por su plan en una determinación de cobertura. El lugar donde obtiene sus medicamentos también es importante. Sus medicamentos no se pueden haber comprado en un país extranjero. Más concretamente, deben comprarse en una de las farmacias de la red de su plan de Medicare o debe haber una razón aprobada por la póliza para que use una farmacia fuera de la red.
Medicare original
La mayoría de los beneficiarios obtienen las primas de la Parte A de forma gratuita. En ese caso, ellos o su cónyuge pagaron al sistema con 10 años o más (40 trimestres o más) de empleo sujeto a impuestos de Medicare. Aquellos que no pagaron suficientes impuestos pagarán primas costosas de $ 252 por mes en 2020 para aquellos que trabajaron de 30 a 39 trimestres y $ 458 para aquellos que trabajaron menos de 30 trimestres. Una estadía en el hospital costará $ 1,408 por cada período de beneficio de 60 días y $ 352 diarios durante los días 61 a 90, aunque es de esperar que nadie requiera una hospitalización por tanto tiempo. Las estadías de rehabilitación en un centro de enfermería especializada están cubiertas sin cargo durante los primeros 20 días, pero luego cuestan $ 176 por día para una estadía de hasta 100 días. Después de eso, todos los costos son responsabilidad del beneficiario.
La cobertura de la Parte B tiene un deducible anual de $ 198 en 2020 y primas mensuales que oscilan entre $ 144.60 y $ 491.60, según sus ingresos. Si su médico acepta la asignación, lo que significa que está de acuerdo con el Programa anual de tarifas de Medicare, la mayoría de las pruebas de detección preventivas serán gratuitas para usted. De lo contrario, Medicare cubre el 80% de los costos, lo que le deja pagar un coseguro de la Parte B del 20%.
Desafortunadamente, Medicare Original no tiene límite para los gastos de bolsillo. Eso no significa que no haya forma de ahorrar. Puede aprovechar un plan complementario de Medicare, también conocido como plan Medigap, que puede pagar algunos de estos costos por usted. En muchos casos, las primas mensuales del plan Medigap serán mucho menores que el total de deducibles, coseguro y copagos que pagaría durante el año. También puede ser elegible para uno de los cuatro programas de ahorros de Medicare. Si cumple con los criterios de ingresos y activos, es posible que no tenga que pagar las primas de la Parte A y el coseguro, los copagos, el deducible y las primas de la Parte B.
Una palabra de Verywell
La atención médica es cara y Medicare no es una excepción. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid tienen como objetivo disminuir la carga de esos costos al establecer límites de desembolso personal para los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage y Medicare Parte D. Su límite de gastos estará determinado por el tipo de plan que seleccione, así que elija sabiamente.