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La ubicación anatómica de la glándula prostática, situada a milímetros de la vejiga y el recto, significa que los urólogos simplemente no pueden cortar un amplio margen alrededor de la glándula. Cortar en la vejiga o el recto no es una opción. Desafortunadamente, si el cáncer de un paciente crece a través de la cápsula, en lugar de cortar alrededor del cáncer, el cirujano se verá obligado a cortarmedianteel cáncer durante el intento de extirpar la glándula. Cuando esto ocurre, se denomina "margen positivo".Dejar atrás el cáncer es sin duda un lamentable fracaso. Después de todo, si el cáncer no se puede extirpar por completo, ¿por qué realizar la operación? La realidad es que antes de la operación siempre hay incertidumbre sobre la extensión del cáncer. Durante la operación, la enfermedad microscópica que se encuentra fuera de la próstata es invisible a simple vista. Recuerde, el arte de la extirpación quirúrgica de la próstata se desarrolló en una era anterior cuando todos los cánceres se percibían como potencialmente mortales y la cirugía era la única opción disponible. En aquel entonces, la tecnología de la radiación era decididamente inferior. Las tasas de curación fueron mucho más bajas con la radiación y los efectos secundarios tóxicos fueron peores.
Las imágenes modernas con resonancia magnética multiparamétrica 3T realizadas antes de la cirugía, aunque no son perfectas, tienen el potencial de mejorar enormemente la planificación quirúrgica.Desafortunadamente, solo una minoría de los 70,000 hombres que se someten a una cirugía cada año se benefician al realizarse una exploración para la planificación quirúrgica antes de realizar una operación. Con suerte, esta política cambiará.
Debido a las circunstancias anatómicas descritas anteriormente, el cáncer, en promedio, permanece en el cuerpo del paciente entre el 10 y el 50% del tiempo. Un margen positivo primero llega a la atención del paciente unos días después de la operación. Después de la extracción, un médico especializado llamado patólogo analiza la próstata en el laboratorio. La próstata se prepara para la evaluación microscópica primero colocándola en una botella de tinta para cubrir toda la capa exterior de la glándula. Luego, la glándula se corta horizontalmente en áreas delgadas, prestando especial atención al área de la glándula donde se encuentra el cáncer. El patólogo presta especial atención al borde de la glándula examinándolo con un microscopio. Si se observa que el tumor "choca" contra un área entintada, eso significa que el bisturí del cirujano cortó el tumor durante la operación, dejando el tumor en el cuerpo del paciente.
La presencia de un margen positivo puede ser más o menos grave según el puntaje de Gleason y la extensión de los márgenes positivos. En general, el riesgo promedio de recaída del cáncer en el futuro en hombres con márgenes positivos es de aproximadamente el 50%. Sin embargo, cuando la puntuación de Gleason es más alta o si los márgenes positivos son amplios, el riesgo de recaída futura puede acercarse al 100%.
Tratamiento adicional cuando los márgenes son positivos
Decidir un tratamiento adicional después de la cirugía cuando los márgenes son positivos puede ser un desafío. Una opción es simplemente observar la situación mientras monitorea de cerca los niveles de PSA. Este enfoque es más atractivo cuando la puntuación de Gleason es más baja y hay márgenes positivos menos extensos. Los hombres que permanecen en remisión pueden evitar por completo los efectos secundarios de la radiación relacionados con el tratamiento. Además, en esta era de tecnología que avanza rápidamente, los hombres que se someten a un tratamiento retrasado por un PSA en aumento en el futuro pueden abrazar una era de terapia mejorada que es menos tóxica y más efectiva.
Para los hombres que deciden realizar la observación, la monitorización del PSA debe realizarse con tecnología ultrasensible. Luego, si el PSA aumenta, el tratamiento puede iniciarse en una etapa muy temprana, cuando el PSA todavía es menor de 0,1. Las tasas de curación son ciertamente mejores cuando el tratamiento se inicia con un nivel más bajo de PSA.
Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, varios estudios muestran que la radiación inmediata a la fosa prostática reducirá las tasas de recaída y puede mejorar levemente las tasas de supervivencia a diez años. Sin embargo, dado que solo el 50% de los hombres recaerá, esperar la evidencia de un aumento del PSA antes de iniciar la radiación puede ser una alternativa razonable. Generalmente, el proceso de seguimiento consiste en comprobar el PSA cada 3 meses. La radiación se inicia si el PSA se eleva por encima de 0,1 o 0,2.
La radiación es el tratamiento más común para el manejo de una recaída local después de la cirugía. Si bien la radiación suele ser eficaz, se debe considerar la posibilidad de metástasis microscópicas fuera de la fosa prostática en otra área del cuerpo. La radiación a la fosa sola no será curativa si la enfermedad se ha extendido. Desafortunadamente, una determinación final sobre la presencia o ausencia de metástasis microscópica nunca puede ser segura. Ninguna tecnología detecta sistemáticamente enfermedades microscópicas con una precisión del 100%.
Los profesionales experimentados han aprendido a través de la experiencia que es más probable que haya metástasis microscópicas cuando la puntuación de Gleason es alta y cuando los márgenes quirúrgicos positivos son más extensos. En estas situaciones, el campo de radiación probablemente debería expandirse para cubrir los ganglios linfáticos. También se recomienda comúnmente la terapia hormonal con Lupron.
Múltiples márgenes positivos
El seguimiento del cáncer de próstata sin tratamiento inmediato no es apropiado para hombres que tienen múltiples márgenes positivos. Múltiples márgenes generalmente significan que el cáncer original era grande y de alto grado. Un programa de monitoreo en esta situación es inapropiado porque los cánceres agresivos casi siempre reaparecerán en algún momento. Retrasar el tratamiento simplemente deja más tiempo para que el cáncer crezca y se disemine.
Los hombres con múltiples márgenes positivos después de la cirugía deben ser tratados con un enfoque de tratamiento multimodal que incluya radiación, terapia hormonal y posiblemente incluso quimioterapia. Básicamente, es hora de hacer un esfuerzo final y agresivo para curar la enfermedad. Existe una variación sustancial entre los expertos en cuanto al protocolo exacto que se recomienda. Sin embargo, en general, los programas de tratamiento tienden a imitar la forma en que se maneja la enfermedad de alto riesgo recién diagnosticada (ver más abajo). Los programas de investigación también están estudiando la adición de agentes hormonales más potentes como Xtandi o Zytiga o la adición de 4 a 6 ciclos de quimioterapia con Taxotere para ver si se pueden mejorar aún más las tasas de curación.
Es una buena idea esperar unos meses después de la operación antes de comenzar el tratamiento. Esto proporciona un tiempo de curación y, con suerte, permitirá la restauración del control urinario antes de comenzar el tratamiento. Un mayor retraso, con la esperanza de que se reanude la función eréctil, un proceso que puede requerir hasta dos años, no suele ser prudente. Suponiendo que no ha habido complicaciones imprevistas, se inicia la terapia hormonal con Lupron y Casodex y se continúa durante 12-18 meses. También se obtiene una consulta con un radioterapeuta experimentado, uno que tenga experiencia en el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos.
El consejo habitual para los hombres con múltiples márgenes positivos es iniciar la radioterapia dirigida a la fosa prostática y los ganglios linfáticos pélvicos. Los ganglios pélvicos son el primer punto de partida para el cáncer si se va a diseminar. La radiación comienza aproximadamente 60 días después del inicio de Lupron y Casodex. (La terapia hormonal está asociada con una serie de efectos secundarios potenciales, algunos de los cuales pueden disminuir con medicamentos, dieta y ejercicio).
Una vez completada la radioterapia y la terapia hormonal, es necesaria una vigilancia continua. Los niveles de testosterona y PSA se controlan cada tres meses durante dos años, luego cada seis meses durante los próximos tres años. El monitoreo de testosterona puede detenerse una vez que se recuperan los niveles normales. Todos los hombres que hayan recibido radiación, incluso los que se hayan curado, necesitarán un control anual de por vida debido al riesgo de tumores secundarios de vejiga o recto inducidos por radiación. Si bien estos tipos de tumores son poco frecuentes, la detección temprana conduce a una terapia menos tóxica y más efectiva.