Contenido
- Circuncisión como prevención: ¿una calle de un solo sentido?
- Pesando la evidencia
- Posibles mecanismos biológicos para la transmisión reducida
- Efectividad del programa en África
- ¿Es viable la circuncisión como prevención en los EE. UU.?
Una serie de ensayos controlados aleatorios realizados en África entre 2005 y 2007 han demostrado que VMMC puede reducir el riesgo de transmisión de la vagina al pene entre un 51% y un 60%.
Basándose en la contundencia de estos ensayos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) emitieron recomendaciones en 2007 que declaran:
"La circuncisión masculina debe reconocerse como una estrategia adicional importante para la prevención del VIH adquirido por vía heterosexual en los hombres ... (pero) nunca debe reemplazar los métodos conocidos de prevención del VIH".
Para 2011, se habían realizado más de 1,3 millones de VMMC, principalmente en África oriental y meridional, donde las tasas de prevalencia en adultos pueden llegar al 26%.
Circuncisión como prevención: ¿una calle de un solo sentido?
Por otro lado, gran parte de la misma investigación sugiere que la circuncisión masculina no brinda el mismo beneficio protector a una pareja femenina no infectada en una relación serodiscordante. Hay varias causas probables para esta anomalía, incluida la vulnerabilidad biológica inherente de las mujeres y, en algunos casos, la reanudación prematura del sexo antes de que la herida de la circuncisión haya sanado por completo.
Tampoco hay evidencia que sugiera que la circuncisión reducirá el riesgo de infección en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), donde la vía principal de infección es el sexo anal. Aún no es concluyente si la circuncisión puede proporcionar un beneficio protector en los hombres que practican sexo anal con una pareja femenina.
Otro factor que alimenta el debate es el hecho de que las circuncisiones no parecen afectar las tasas de transmisión del VIH en los países desarrollados como sí lo hacen en las poblaciones generalizadas de alta prevalencia como el África subsahariana.
Sobre la base de la mayor parte de la evidencia, la OMS / ONUSIDA enmarcó un enfoque estratégico al afirmar:
"El mayor impacto potencial en la salud pública se producirá en entornos donde el VIH es hiperendémico (la prevalencia del VIH en la población general supera el 15%), se propaga predominantemente a través de la transmisión heterosexual y donde una proporción sustancial de hombres (por ejemplo, más del 80%) no están circuncidados . "
En 2011, ONUSIDA informó que la tasa de prevalencia en adultos en África subsahariana estaba entre el 10% (en Malawi) y el 26% (en Swazilandia). En comparación, la tasa de prevalencia de adultos en los EE. UU. Ronda el 0,6%.
Pesando la evidencia
Entre 1989 y 2005, varios estudios de observación en África señalaron la relación entre el porcentaje de hombres circuncidados dentro de una población de alto riesgo y las tasas más bajas de infección por VIH. Si bien algunos de los resultados fueron convincentes, incluido un gran estudio de cohorte en Uganda que mostró que las probabilidades de infección eran un 42% menos en los hombres circuncidados, hubo casi la misma cantidad de estudios que cuestionaron los resultados o cuestionaron las conclusiones del autor.
En 2005, una revisión sistemática de 35 estudios observacionales confirmó la asociación entre el aumento de las tasas de circuncisión y la reducción de las tasas de transmisión de mujer a hombre. Aún así, la evidencia se consideró insuficiente para justificar el uso de la circuncisión como una herramienta preventiva basada en la población.
De 2005 a 2007, una serie de ensayos controlados aleatorios realizados en tres países africanos finalmente proporcionaron evidencia estadísticamente relevante en apoyo de la práctica.
- En Kenia, 2.784 hombres entre las edades de 18 y 24 fueron reclutados para un estudio dirigido por la Universidad de Illinois. El ensayo finalizó prematuramente cuando se demostró que la circuncisión tenía una eficacia del 53% para prevenir la transmisión del VIH.
- En Sudáfrica3.273 hombres de entre 16 y 24 años participaron en un ensayo financiado por la Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). El ensayo finalizó 17 meses después de que los resultados provisionales mostraran un 60% menos de infecciones en el grupo circuncidado.
- En Uganda, 4.996 hombres de entre 15 y 49 años fueron reclutados para un ensayo realizado por la Escuela de Salud Pública John Hopkins Bloomberg. El ensayo también se terminó prematuramente después de demostrar una eficacia del 51%.
Si bien los metanálisis han respaldado en gran medida los hallazgos en el contexto de la epidemia africana, algunos han cuestionado si los desafíos de implementación, incluido el uso reducido de condones y la desinhibición del comportamiento, aún no se han abordado por completo.
Posibles mecanismos biológicos para la transmisión reducida
Varios estudios realizados en los últimos años han sugerido que el bioma bacteriano debajo del prepucio puede ser la causa del mayor riesgo de transmisión en hombres no circuncidados. Las investigaciones indican que la densa población bacteriana puede convertir las llamadas células de Langerhans en la superficie de la piel en "traidoras" a su propia defensa inmunológica.
Normalmente, las células de Langerhans funcionan capturando y transportando microbios invasores a las células inmunes (incluidas las células CD4), donde están preparadas para la neutralización. Sin embargo, cuando aumenta la carga bacteriana, como sucede debajo del prepucio, se produce una respuesta inflamatoria y las células de Langerhans infectan las células con los microbios infractores en lugar de simplemente presentarlos.
Al circuncidar el pene, las bacterias anaeróbicas debajo del prepucio no pueden prosperar, lo que mitiga la respuesta inflamatoria. La investigación adicional puede conducir al desarrollo de agentes microbicidas u otras estrategias no quirúrgicas para neutralizar el efecto.
Efectividad del programa en África
El modelado matemático de la OMS, ONUSIDA y el Centro Sudafricano de Modelado y Análisis Epidemiológico (SACEMA) sugiere que, en un entorno de alta prevalencia donde el sexo heterosexual es el modo principal de transmisión, se evitaría una nueva infección por cada cinco hombres nuevos. circunciso. En teoría, si el 90% de los hombres están circuncidados dentro de estas poblaciones, podría haber una reducción asociativa de las infecciones femeninas de alrededor del 35% al 40% (debido a las tasas más bajas de infección comunitaria).
Los análisis de rentabilidad han demostrado que, al evitar estas infecciones, la carga sobre los sistemas sanitarios podría reducirse profundamente. Un estudio de la provincia de Gauteng en Sudáfrica, donde la tasa de infección es superior al 15%, mostró que el costo de 1,000 circuncisiones masculinas (aproximadamente $ 50,000) podría producir un ahorro de costos de por vida de más de $ 3.5 millones solo en medicamentos antirretrovirales, sin mencionar los costos médicos y / o de hospitalización.
Aún así, algunos han argumentado que los cálculos son demasiado optimistas, mientras que un estudio (ampliamente debatido) afirma que la implementación de programas de condones gratuitos es 95 veces más rentable que las circuncisiones para evitar la infección por VIH.
En 2013, la OMS aprobó el uso del Prepex, el primer dispositivo de circuncisión masculina no quirúrgico. El anillo elástico flexible no requiere anestesia y se fija directamente al prepucio, cortando así el riego sanguíneo. En aproximadamente una semana, el tejido del prepucio muerto se puede quitar sin ninguna herida abierta o puntos de sutura. Se espera que esta nueva tecnología aumente el número de VMMC en 27 millones para 2020.
¿Es viable la circuncisión como prevención en los EE. UU.?
Desde el punto de vista de la atención médica pública, es importante tener en cuenta que ningún organismo mundial ha recomendado jamás la circuncisión masculina universal como una opción de prevención del VIH. Claramente, existen diferencias clave en la dinámica de la epidemia africana frente a la del mundo desarrollado, en particular porque más del 60% de las nuevas infecciones en los EE. UU. Se producen entre HSH.
Además, se considera que el impacto negativo en las mujeres, ya vulnerables debido a factores biológicos y socioeconómicos, supera cualquier posible beneficio de la implementación a gran escala, incluso en comunidades en riesgo donde las tasas de prevalencia heterosexual son altas. Algunos incluso creen que los mensajes específicos sobre la circuncisión tendrían un efecto desproporcionadamente negativo en las comunidades donde la estigmatización ya es alta y el uso de condones cae constantemente por debajo del 50%.
Sin embargo, varios estudios han demostrado que la circuncisión neonatal puede reducir el riesgo de por vida de un hombre estadounidense de contraer el VIH adquirido por vía heterosexual hasta en un 20%. En 2012, la Academia Estadounidense de Pediatría emitió una declaración de política actualizada que indica que "los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos y que los beneficios del procedimiento justifican el acceso a este procedimiento para las familias que lo eligen". Entre los beneficios enumerados se encuentran la prevención de infecciones del tracto urinario, cáncer de pene y transmisión de ciertas infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH.
La mayoría de los médicos y las autoridades sanitarias adoptan una posición imparcial con respecto a la circuncisión masculina adulta electiva, haciendo hincapié en que disminuye, en lugar de eliminar, el riesgo de transmisión del VIH entre la vagina y el pene. Actualmente, no existen recomendaciones en los EE. UU. Para el uso de la circuncisión masculina voluntaria para reducir el riesgo de transmisión en los hombres.