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Comprender qué es una HMO y cómo funcionan es fundamental al elegir un plan de salud durante la inscripción abierta, así como al usar su HMO después de inscribirse.¿Qué es una HMO?
HMO significa organización para el cuidado de la salud, un tipo de seguro médico de atención administrada. Como su nombre lo indica, uno de los objetivos principales de una HMO es mantener saludables a sus miembros. Su HMO preferiría gastar una pequeña cantidad de dinero por adelantado para prevenir enfermedades que mucho dinero más adelante mientras trata de tratarla.
Si ya tiene una afección crónica, su HMO intentará controlarla para mantenerlo lo más saludable posible.
Según la encuesta anual de beneficios de salud de la Kaiser Family Foundation, el 19% de los empleados con beneficios de salud patrocinados por el empleador tenían cobertura de HMO en 2019, frente al 44% de los empleados cubiertos por PPO (organización de proveedores preferidos); este es otro tipo de plan de atención administrada que tiende a ser más caro pero ofrece mayor libertad y flexibilidad).
Pero en el mercado individual, es decir, los planes de salud que la gente compra por sí misma, en lugar de obtenerlos a través de un empleador, las HMO (y las EPO u organizaciones de proveedores exclusivos) se han vuelto más comunes, por lo que las PPO trabajan para contener los costos. El tipo de plan administrado que probablemente tenga depende en gran parte de cómo obtenga su seguro médico.
¿Como funciona?
Echemos un vistazo a lo que necesita saber sobre las HMO.
1. Debe tener un médico de atención primaria.
Su médico de atención primaria, generalmente un médico de cabecera, internista o pediatra, será su médico principal y coordinará toda su atención. Su relación con su médico de atención primaria es muy importante en una HMO. Asegúrese de sentirse cómodo con él o ella o haga un cambio. Tiene derecho a elegir su propio médico de atención primaria siempre que esté en la red de la HMO. Si no elige uno usted mismo, su aseguradora le asignará uno.
2. Es probable que su médico de atención primaria deba derivarlo para recibir un tratamiento especial.
Su médico de atención primaria será quien decida si necesita o no otros tipos de atención y debe hacer una derivación para que la reciba. Por ejemplo, ver a un especialista, recibir fisioterapia u obtener equipo médico como una silla de ruedas. Requerir una remisión garantiza que los tratamientos, las pruebas y la atención especializada que está recibiendo sean médicamente necesarios. Sin una remisión, no tiene permiso para esos servicios y la HMO no los pagará.
El beneficio de este sistema es que los pacientes reciben menos servicios innecesarios. Pero el inconveniente es que los pacientes tienen que ver a varios proveedores (un médico de atención primaria y un especialista) y pagar copagos u otros costos compartidos por cada visita.
El requisito de obtener una remisión de su PCP para consultar a un especialista es una característica de los HMO desde hace mucho tiempo. Pero no es una regla fija. Las HMO modernas no siempre tienen este requisito y es posible que descubra que está inscrito en una HMO que le permite consultar a especialistas de la red sin una remisión. Como siempre, ¡lea la letra pequeña!
3. Debe utilizar proveedores de la red.
Cada HMO tiene una lista de proveedores de atención médica que se encuentran en su red de proveedores. Esos proveedores cubren una amplia gama de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X y terapeutas del habla. Si recibe atención fuera de la red, la HMO no la pagará; estarás atrapado pagando la factura completa usted mismo.
Obtener atención médica accidentalmente fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una HMO. Surta una receta en una farmacia fuera de la red o haz que te realicen análisis de sangre en el laboratorio equivocado y podrías tener que pagar una factura de cientos o incluso miles de dólares.
Es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red de su HMO. Y no puede asumir que, solo porque hay un laboratorio en el pasillo del consultorio de su médico, ese laboratorio está dentro de la red con su HMO. Tienes que comprobarlo. Y, a veces, los proveedores fuera de la red terminan tratándolo sin que usted lo sepa, por ejemplo, un cirujano asistente o un anestesiólogo.
Si está planeando algún tipo de tratamiento médico, haga muchas preguntas con anticipación para asegurarse de que todos los que participarán en su atención estén en la red de su HMO.
Hay tres excepciones al requisito de permanecer dentro de la red:
- Verdaderas emergencias
- La HMO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Esto es raro. Pero, si le sucede a usted, programe con anticipación la atención especializada fuera de la red con el HMO; mantenga su HMO informado.
- Se encuentra en medio de un complejo curso de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de una HMO y su especialista no forma parte de la HMO. La mayoría de las HMO deciden si usted puede o no terminar el tratamiento con su médico actual, caso por caso.
4. Sus requisitos de costos compartidos en una HMO son generalmente bajos, pero no siempre.
Los costos compartidos, como los deducibles, los copagos y el coseguro, históricamente se han mantenido al mínimo con una HMO. Algunas HMO patrocinadas por el empleador no requieren ningún deducible (o tienen un deducible mínimo) y solo requieren un pequeño copago para algunos servicios. Debido a su bajo costo compartido y primas bajas, las HMO se consideran una de las opciones de seguro médico más económicas.
Sin embargo, en el mercado de seguros médicos individuales, donde aproximadamente el 6% de la población de EE. UU. Obtuvo su cobertura en 2018, las HMO tienden a tener deducibles y costos de bolsillo mucho más altos. En algunos estados, los únicos planes disponibles en el mercado individual son los HMO, con deducibles que llegan hasta varios miles de dólares. En la mayoría de los estados, tiende a haber menos opciones disponibles en el mercado individual en términos de tipos de red (HMO, PPO, EPO o POS), en comparación con el mercado patrocinado por el empleador, donde la elección del diseño de la red sigue siendo más sólida.
HMO frente a otros tipos de seguro médico
Todos los tipos de seguro médico de atención administrada (que incluye prácticamente toda la cobertura privada en los EE. UU.) Tienen algunas cosas en común. Por ejemplo, ningún plan de salud de atención administrada pagará la atención que no sea médicamente necesaria, y todos los planes de atención administrada tienen mecanismos para ayudarlos a determinar qué atención es médicamente necesaria y qué atención no lo es.
Los planes de atención administrada, como los planes PPO, EPO y POS, se diferencian de los planes HMO en varios aspectos. Algunos pagarán la atención fuera de la red y otros no (todos deben hacerlo si realmente se trata de una emergencia). Algunos tienen requisitos de costos compartidos bajos, mientras que otros tienen deducibles elevados y requieren un coseguro significativo. Algunos requieren un médico de atención primaria, pero otros no.