Contenido
- La diferencia entre el estado de hospitalización y el estado de observación
- ¿Por qué es importante la hospitalización frente a la observación?
- Ejemplo
- Pacientes hospitalizados versus observación y cobertura de Medicare de la atención en un centro de enfermería especializada
La diferencia entre el estado de hospitalización y el estado de observación
El estado de paciente hospitalizado es lo que normalmente consideramos alguien que ingresa en el hospital. El estado de observación es un tipo de estado ambulatorio. Sin embargo, alguien en estado de observación hospitalaria puede pasar varios días y noches en el hospital, aunque técnicamente sea un paciente ambulatorio. De hecho, podrían estar en el mismo tipo de cama de hospital, justo al lado de un paciente hospitalizado.
La observación solía ser una forma de mantener a una persona en el hospital por un período breve mientras los médicos intentaban decidir si estaban lo suficientemente enfermos como para necesitar tratamiento hospitalario. Ahora, los pacientes en observación a veces pueden permanecer en el hospital durante días en estado de observación. Es fácil ver cómo esto puede resultar confuso para los pacientes, ya que no tendemos a pensar que "paciente ambulatorio" implica una estadía de una noche en el hospital.
¿Por qué es importante la hospitalización frente a la observación?
Si duerme en la misma sala del hospital y recibe el tratamiento médico que necesita, ¿por qué debería preocuparse si está en estado de internación o en observación? Debería preocuparse porque la diferencia podría costarle cientos o miles de dólares.
Para las personas que tienen Medicare, la distinción entre el estado de paciente hospitalizado y el de observación es crucial en términos de cobertura de atención en un centro de enfermería especializada después de la estadía en el hospital. Esto se describe en más detalle a continuación.
Su compañía de seguro médico o Medicare no pagarán su estadía en el hospital como paciente de observación de la misma manera que lo hubieran pagado como paciente internado. En cambio, pagarán su estadía en el hospital utilizando la parte de servicios para pacientes ambulatorios de su beneficio de seguro médico.
Su parte de los costos de los servicios para pacientes ambulatorios, como el estado de observación, podría ser mayor que su parte de los costos de la hospitalización como paciente interno.
Aunque son complejas y confusas, existen reglas, o al menos pautas, que su médico y el hospital siguen al decidir si asignarle el estado de observación hospitalaria o el estado de internación.
Para comprender cómo funcionan las pautas de observación y por qué los hospitales asignan pacientes al estado de observación, vea por qué pagará más.
Ejemplo
El Sr. Smith llega a la sala de emergencias con dolor en el pecho. Incapaz de saber con certeza si el Sr. Smith está sufriendo un ataque cardíaco o no, el cardiólogo, Dr. Jones, lo lleva al hospital en estado de observación.
El Sr. Smith pasa la noche en una habitación de hospital conectada a un monitor cardíaco. Durante la noche, las enfermeras lo controlan con regularidad. Recibe oxígeno y le hacen análisis de sangre cada pocas horas. El Dr. Jones incluso pudo haber ordenado pruebas más extensas para determinar la condición del corazón del Sr. Smith.
A última hora de la noche siguiente, después de dos días y una noche en el hospital, el Dr. Jones tiene suficiente información para determinar que el Sr. Smith no tuvo un ataque cardíaco. El Sr. Smith es enviado a casa.
La compañía de seguros de salud del Sr. Smith paga parte de los cargos por estadía en el hospital según la cobertura de beneficios de servicios ambulatorios del Sr. Smith. (Si el Sr. Smith tiene Medicare, la Parte B de Medicare cubrirá parte de los cargos de observación del hospital del Sr. Smith).
Dado que la póliza de seguro médico del Sr. Smith tiene un coseguro del 25% por servicios ambulatorios, el Sr. Smith paga el 25% del cargo de cada análisis de sangre y radiografía. También paga el 25% del cargo por oxígeno, del cargo por monitoreo cardíaco y de los cargos por hora del hospital por servicios de observación ambulatoria.
Si el Sr. Smith hubiera recibido exactamente los mismos servicios como paciente internado en lugar de en estado de observación, según el tipo de cobertura que tenga, es posible que deba un solo copago de hospitalización y su seguro médico habría cubierto el resto de los cargos.
Pero también es común que los planes de seguro médico cuenten la hospitalización para el deducible del plan y luego comiencen a evaluar los cargos del coseguro. En ese caso, la cantidad total que el Sr. Smith adeuda puede haber terminado aproximadamente similar de cualquier manera.
Bajo Original Medicare, en 2019, el Sr. Smith habría pagado $ 1,364 por su estadía en el hospital si se lo considerara un paciente internado, mientras que habría pagado $ 185 más el 20 por ciento de todos los costos aprobados por Medicare si su estadía se considerara observacional en lugar de internación. Por lo tanto, los costos bajo observación dependerían de la cantidad de atención que se le brindó y de cuántas pruebas se realizaron (muchos afiliados de Medicare también tienen cobertura complementaria, en forma de cobertura de Medigap, Medicaid o beneficios de salud para jubilados de un empleador anterior , que cubre algunos o todos los costos de bolsillo de Medicare).
Pacientes hospitalizados versus observación y cobertura de Medicare de la atención en un centro de enfermería especializada
En ocasiones, los pacientes se encuentran lo suficientemente bien como para dejar el hospital, pero aún no lo suficientemente para regresar a casa. Se pueden utilizar centros de enfermería especializada para llenar este vacío. Un paciente que se somete a un reemplazo de rodilla, por ejemplo, puede que solo necesite unos días en el hospital, pero aún puede necesitar un nivel de atención en un centro de enfermería especializada antes de poder regresar a casa.
Medicare Original solo paga la atención en un centro de enfermería especializada si está precedida por al menos tres días de internación en el hospital (los planes Medicare Advantage pueden renunciar a este requisito).
Si está en el hospital pero se encuentra en estado de observación en lugar de en estado de internación, no cuenta para sus tres días. En ese caso, una vez que sea dado de alta, no podrá obtener la cobertura de Medicare para una estadía en un centro de enfermería especializada.
Esta es una de las razones por las que es importante que los pacientes y sus familias comprendan si se está utilizando el estado de paciente internado o de observación. Este requisito de hospitalización de tres días puede resultar confuso para los pacientes, especialmente si no comprenden cómo una estadía en el hospital puede clasificarse como atención ambulatoria.
Defensores de los consumidores, legisladores e incluso el director de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han indicado que abordar este problema es una prioridad, por lo que queda por ver si la regla de los tres días seguirá aplicándose en el futuro. Por el momento, es importante que los pacientes, especialmente si tienen Medicare, comprendan si su estadía en el hospital se clasifica como internación u observación.