Contenido
- ¿Qué es la buprenorfina?
- Cómo funciona
- Administración
- Efectos secundarios
- Lo que dice la investigación
- Recetar buprenorfina
Aunque los proveedores de atención primaria pueden recetar opioides para el dolor crónico, son reacios a hacerlo por temor a una sobredosis o dependencia del paciente. La mayoría de los médicos de atención primaria consideran que la posibilidad de administrar opioides a los pacientes durante un período prolongado es demasiado estresante y derivan rápidamente a estos pacientes a especialistas en dolor.
A pesar de la renuencia a tratarlo, el dolor crónico es cada vez más frecuente. Debido a que la gran mayoría de las personas con dolor crónico acuden a los médicos de atención primaria, sería un gran avance si tuviéramos alguna alternativa segura y eficaz a los opioides, un medicamento que estos médicos se sentirían cómodos prescribiendo. Un medicamento llamado buprenorfina algún día podría ayudar a cubrir esta factura.
¿Qué es la buprenorfina?
La buprenorfina pertenece a una clase de fármacos denominados agonistas-antagonistas parciales opioides. Además de otro fármaco que combina buprenorfina y naloxona (Suboxone), la buprenorfina se utiliza como terapia de sustitución de opioides para tratar la dependencia de opioides (dependencia de heroína o narcóticos recetados). Estos medicamentos funcionan previniendo los síntomas de abstinencia cuando una persona que depende de los opioides deja de tomarlos.
La buprenorfina es un derivado opioide semisintético del alcaloide del opio tebaína, que se encuentra en la adormidera (Papaver somniferum). De hecho, los investigadores tardaron décadas en sintetizar el fármaco, y hubo muchos intentos fallidos antes de que una compañía farmacéutica inglesa finalmente lo hiciera en 1966. En 1978, se introdujo una formulación intravenosa de buprenorfina, seguida de una iteración sublingual (aplicada debajo de la lengua). en 1982. En 1985, se introdujo la buprenorfina en los Estados Unidos como analgésico opioide.
Cómo funciona
La buprenorfina tiene mecanismos de acción muy específicos que la hacen envidiable no solo para tratar la dependencia de opioides sino también posiblemente para el dolor crónico.
Primero, la buprenorfina tiene una alta afinidad de unión por el receptor μ-opioide, que es responsable del alivio del dolor. Además, la buprenorfina tiene una tasa lenta de disociación del receptor opioide μ, lo que significa que permanece unida más tiempo al receptor y tiene un efecto prolongado.
En segundo lugar, aunque a la buprenorfina le gusta bastante el receptor μ-opioide, actúa solo como un agonista parcial del receptor μ-opioide, lo que significa que si bien la buprenorfina previene la abstinencia de opioides, sus acciones son menos potentes que los opioides.
En tercer lugar, la buprenorfina es un antagonista completo del receptor de opioides κ. La activación del receptor de opioides κ da como resultado los efectos eufóricos y psicóticos de los opioides. En otras palabras, la buprenorfina no te hará "drogado".
Administración
Como se mencionó anteriormente, la naloxona a menudo se combina con buprenorfina en forma de Suboxone. La naloxona es un antagonista de los receptores opioides de acción corta. Cuando se combina en dosis bajas con buprenorfina, la naloxona puede contrarrestar los efectos secundarios peligrosos de los opioides, incluida la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión, sin disminuir la analgesia ni el alivio del dolor. Además, la adición de naloxona a la buprenorfina sirve para disuadir el abuso de sustancias.
Según los NIH: "La buprenorfina viene en forma de tableta sublingual. La combinación de buprenorfina y naloxona viene en forma de tableta sublingual (Zubsolv) y como película sublingual (Suboxone) para tomar debajo de la lengua y como película bucal [mejilla] ( Bunavail) para aplicar entre la encía y la mejilla ".
La buprenorfina también viene en un parche transdérmico, formulación intravenosa y, más recientemente, en aerosol sublingual. En diciembre de 2017, se anunció que la FDA estaba revisando el nuevo aerosol sublingual para el tratamiento del dolor agudo.
Efectos secundarios
Aunque no es tan peligroso como los opioides, tanto la buprenorfina como el Suboxone pueden tener efectos secundarios negativos que incluyen los siguientes:
- Dolor de espalda
- Visión borrosa
- Estreñimiento
- Dificultad para dormir
- Entumecimiento de la boca
- Dolor de cabeza
- Dolor de estómago
- Dolor de lengua
Los efectos secundarios más graves, como dificultad para respirar o hinchazón de la boca o la lengua, requieren atención médica inmediata. Es importante destacar que mezclar buprenorfina con otros medicamentos como las benzodiazepinas puede ser letal.
Lo que dice la investigación
En una revisión sistemática publicada en diciembre de 2017, Aiyer y sus coautores examinaron la eficacia de la buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico.Los investigadores analizaron 25 ensayos controlados aleatorios que incluían cinco formulaciones de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina / naloxona sublingual (Suboxone)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdérmica
En general, los investigadores encontraron que 14 de 25 estudios sugirieron que la buprenorfina en cualquier formulación era efectiva para el tratamiento del dolor crónico. Más específicamente, 10 de 15 estudios mostraron que la buprenorfina transdérmica fue efectiva, y dos de tres estudios mostraron que la buprenorfina bucal fue efectiva. Sólo uno de seis estudios indicó que la buprenorfina sublingual o intravenosa fue eficaz para el tratamiento del dolor crónico. Es importante destacar que no se informaron efectos adversos graves en ninguno de los estudios, lo que indica que la buprenorfina es segura.
En 2014, Cote y sus coautores publicaron una revisión sistemática que examina la eficacia de la buprenorfina sublingual para el tratamiento del dolor crónico. Aunque la mayoría de los estudios que analizaron fueron observacionales y de baja calidad, los investigadores encontraron que la buprenorfina sublingual era eficaz para tratar el dolor crónico. En particular, Cote y sus coautores compilaron la siguiente lista de posibles beneficios de la buprenorfina:
- Mayor eficacia en el dolor neuropático debido a su perfil farmacológico único.
- Facilidad de uso en ancianos y en insuficiencia renal debido a su mínimo efecto sobre la vida media y los metabolitos.
- Menos inmunosupresión en comparación con la morfina y el fentanilo según la evidencia muy limitada de trabajos preclínicos y clínicos.
- Efecto techo para la depresión respiratoria cuando se usa sin otros depresores del sistema nervioso central, quizás porque la actividad intrínseca para producir analgesia puede ser menor que la de la depresión respiratoria.
- Menor efecto sobre el hipogonadismo, como se demuestra en la terapia de mantenimiento.
- Menor desarrollo de tolerancia, posiblemente por antagonismo del receptor kappa o agonismo similar al receptor opioide (ORL-1).
- Efecto antihiperalgésico, quizás debido al antagonismo del receptor kappa o al agonismo de ORL-1.
- Efecto antidepresivo en pacientes que no responden a la terapia convencional.
Curiosamente, se ha planteado la hipótesis de que, debido a sus propiedades de unión, la buprenorfina puede ayudar a las personas que experimentan hiperalgesia inducida por opioides.
En un artículo de 2011 titulado "Una revisión completa de la hiperalgesia inducida por opioides", Lee y los coautores de la hiperalgesia inducida por opioides de la siguiente manera:
"La hiperalgesia inducida por opioides (OIH) se define como un estado de sensibilización nociceptiva causado por la exposición a opioides. La condición se caracteriza por una respuesta paradójica por la cual un paciente que recibe opioides para el tratamiento del dolor podría en realidad volverse más sensible a ciertos estímulos dolorosos. El tipo de dolor experimentado puede ser el mismo que el dolor subyacente o puede ser diferente del dolor subyacente original. OIH parece ser un fenómeno distintivo, definible y característico que podría explicar la pérdida de la eficacia de los opioides en algunos pacientes ".
Es de destacar que el dolor nociceptivo es el dolor agudo que resulta del daño a una parte del cuerpo. Se ha planteado la hipótesis de que la buprenorfina tiene propiedades antinociceptivas.
En un artículo de 2014 publicado en Anestesiología, Chen y los coautores escriben lo siguiente:
"Se ha demostrado que la buprenorfina revierte la hiperalgesia inducida por opioides a través de la 'antinocicepción inducida por buprenorfina'. Además, la buprenorfina es un antagonista del receptor κ y puede competir con el efecto de la dinorfina espinal, un agonista del receptor κ endógeno. Debido a que la dinorfina espinal aumenta después de la exposición a opioides y contribuye a la OIH, este efecto competitivo de la buprenorfina en el sitio de unión del receptor κ puede disminuir el efecto de la dinorfina espinal dando como resultado una disminución de la OIH ".
Recetar buprenorfina
Hasta cierto punto, en los Estados Unidos, la buprenorfina ya se usa para tratar el dolor crónico. Suboxone se prescribe sin receta para el tratamiento del dolor crónico Además, el parche transdérmico de buprenorfina está disponible para el tratamiento del dolor crónico severo en los Estados Unidos. Sin embargo, no existe una opinión de consenso con respecto a la eficacia del uso de buprenorfina para este propósito.
Actualmente, los pocos estudios que examinan el efecto de la buprenorfina en el dolor crónico son demasiado dispares en sus enfoques y, por lo tanto, son demasiado difíciles de comparar entre sí.
Antes de que la prescripción de buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico se convierta en una práctica basada en la evidencia, sería necesario resolver varios problemas. Por ejemplo, los estudios actuales utilizan una variedad de escalas de calificación del dolor al evaluar la eficacia, lo que proporciona un análisis inconsistente. Las escalas de calificación del dolor en los estudios que examinan la buprenorfina deberían estandarizarse. Además, sería necesario examinar las estrategias de dosificación y la vía de administración para diferentes presentaciones de dolor crónico.
Si la prescripción de buprenorfina para el dolor crónico llegara a basarse en la evidencia, los médicos de atención primaria aparentemente estarían preparados para esta práctica. En 2000, la Ley de Tratamiento de la Adicción a las Drogas de los EE. UU. Legalizó que los médicos de atención primaria brinden terapia de sustitución de opioides utilizando medicamentos de las listas III, IV y V. En 2002, la FDA aprobó el tratamiento ambulatorio con buprenorfina, caracterizándolo como un medicamento de Lista III.
Todo lo que debe hacer un médico de atención primaria para poder recetar buprenorfina en un entorno ambulatorio es completar ocho horas de capacitación. Sin embargo, pocos proveedores de atención primaria se han vuelto elegibles para recetar buprenorfina.
Aunque muchos médicos de atención primaria probablemente se enfurecerían ante la sugerencia, no sería tan exagerado pensar que los médicos de atención primaria algún día podrían tratar el dolor crónico en un entorno ambulatorio con buprenorfina. Además de que los médicos de atención primaria tienen la capacidad de recetar buprenorfina, los CDC también cuentan con pautas para que los médicos de atención primaria traten el dolor crónico con opioides.
Esencialmente, las pautas de los CDC recomiendan que los médicos de atención primaria prescriban opioides para el dolor crónico solo cuando los tratamientos sin opioides no sean suficientes y que prescriban opioides en la dosis más baja posible. En este contexto, la buprenorfina podría esencialmente considerarse una alternativa opioide.