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Las arterias carótidas son dos vasos sanguíneos que corren a lo largo de los lados del cuello hasta el cerebro. Junto con las dos arterias vertebrales en la parte posterior del cuello, las carótidas permiten que el cerebro reciba la sangre que necesita para el oxígeno.Visión general
Como cualquier otra arteria, las carótidas pueden dañarse. La presión arterial alta, el colesterol alto y el tabaquismo son algunas formas de aumentar el riesgo de acumulación de placa en las carótidas y otros vasos sanguíneos. Cuando una placa se acumula en un vaso del corazón, puede provocar un ataque cardíaco. Cuando una placa se acumula en un vaso sanguíneo en el cerebro o viajando hacia él, puede causar un derrame cerebral.
La estenosis carotídea es un término que se usa para indicar un estrechamiento de la arteria carótida. Cuando una placa estrecha la arteria carótida, puede causar un derrame cerebral de dos maneras. La forma más común es que parte de la placa se desprenda, forme un émbolo y viaje a través de los vasos sanguíneos hasta que se apriete y bloquee el flujo sanguíneo a una parte del cerebro. Luego, el tejido muere debido a la falta de oxígeno; esto se llama isquemia.
La estenosis carotídea también puede disminuir el flujo de sangre al cerebro, de modo que si la presión arterial baja, la parte del cerebro que depende de esa arteria no reciba suficiente sangre. Este escenario es menos común que la embolización porque el cerebro está construido para suministrar tejido de más de una arteria a la vez, como una especie de precaución contra el daño isquémico.
Tratos
Debido a que la estenosis carotídea es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, no se puede simplemente ignorar. Sin embargo, existe cierta controversia sobre cómo se trata mejor la estenosis carotídea. Hay tres formas principales de tratar la estenosis carotídea:
- tratamiento médico
- tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea)
- implantación de stents vasculares mínimamente invasivos.
Tratamiento médico
Hasta cierto punto, se piensa universalmente que el tratamiento médico de la estenosis carotídea es la mejor opción. Por ejemplo, si la arteria carótida tiene menos del 50% de estrechamiento, generalmente no hay necesidad de una terapia invasiva.
En cambio, el tratamiento se centra en asegurar que la placa no se agrande. Es necesario abordar los factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol alto. Como siempre, la dieta y el ejercicio siguen siendo de vital importancia.
Además, el médico generalmente recetará algún tipo de anticoagulante para evitar que se forme un coágulo que bloquee la arteria o viaje al cerebro. Dependiendo de la gravedad del caso, esto puede variar desde algo tan simple como una aspirina hasta algo tan potente como Coumadin.
Muchos expertos coinciden en que la mejor terapia médica ha seguido mejorando con el tiempo, lo que la convierte en una opción aún más sólida en comparación con los procedimientos más invasivos.
Tratamiento quirúrgico
La endarterectomía carotídea (CEA) es un procedimiento quirúrgico en el que se abre la carótida y se limpia la placa. La endarterectomía carotídea ha sido bien estudiada y los datos muestran que claramente mejora los resultados en general en determinadas condiciones. Estas condiciones incluyen lo siguiente:
- La carótida debe estar bloqueada significativamente (generalmente más del 60%) pero no completamente bloqueada.
- El cirujano debe estar capacitado, con una tasa de mortalidad muy pequeña asociada con la cirugía.
- Por lo demás, el paciente debe estar lo suficientemente sano como para recuperarse bien de un procedimiento quirúrgico.
Los posibles efectos secundarios de CEA incluyen un riesgo de 3 a 6 por ciento de accidente cerebrovascular o muerte. Al menos en el mes posterior al procedimiento, el riesgo de ataque cardíaco parece mayor en los pacientes que se someten a una EAC que en la colocación de un stent carotídeo (ver más abajo). Además, debido a que ciertos nervios craneales reciben su suministro de sangre de este vaso, pueden dañarse durante la cirugía. Además, la apertura de la carótida podría provocar una lesión por hiperperfusión, que es cuando el cerebro no puede regular el nuevo aumento del flujo sanguíneo, lo que puede provocar dolor de cabeza, convulsiones y déficits neurológicos.
Colocación de un stent en la arteria carótida
La colocación de un stent en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) implica que se inserte un catéter delgado a través de los vasos sanguíneos, generalmente comenzando desde la arteria femoral en el muslo hasta la arteria carótida. Esto se realiza bajo guía fluoroscópica, para que el especialista pueda ver lo que están haciendo. Una vez que el catéter está en posición, se coloca un stent en la arteria para ayudar a abrirla y mantenerla abierta. En general, el tiempo de recuperación de CAS es más rápido que el de CEA.
A muchas personas les gusta la idea de la colocación de un stent carotídeo porque parece menos invasivo que la endarterectomía carotídea. Sin embargo, la colocación de stents no ha existido tanto tiempo como el CEA y también tiene riesgos. Los primeros estudios parecían mostrar que los riesgos de la colocación de stents eran significativamente mayores que los de CEA en general. Sin embargo, estos estudios han sido criticados por comparar a médicos relativamente inexpertos que utilizan stents con médicos más experimentados que realizan EAC.
Un estudio de 2010 en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra ha demostrado que, si bien la colocación de un stent puede ser tan eficaz como el CEA para abrir arterias, el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con el procedimiento es mayor que en el CEA, al menos durante el primer mes después del procedimiento.
Consideraciones de tratamiento
El primer paso es decidir si se requiere algún tratamiento más allá de la medicina. Un factor importante en la toma de decisiones es si la estenosis ya ha causado un accidente cerebrovascular o no. De lo contrario, y si la estenosis es inferior al 80%, muchos médicos prefieren solo un tratamiento médico. Si ha ocurrido un accidente cerebrovascular, puede ser una indicación de que se necesita un tratamiento más agresivo. Sin embargo, si el accidente cerebrovascular es demasiado grande, es posible que no quede suficiente cerebro para justificar los riesgos del procedimiento.
Desde su introducción a fines de la década de 1990, la colocación de endoprótesis carotídeas ha ido ganando popularidad lentamente. Medicare ahora cubre el procedimiento en determinadas condiciones. Al final, el mejor tratamiento dependerá de las características únicas del paciente, los médicos e incluso el seguro.
Algunas investigaciones han demostrado que factores como la longitud de la estenosis y la forma de la placa y los vasos sanguíneos pueden afectar la posibilidad de que la CAS provoque un accidente cerebrovascular. A los ancianos generalmente les va peor con un stent que a una persona más joven, aunque a una persona mayor muy sana le podría ir bien.
El seguro también juega un papel importante. Medicare generalmente cubrirá CAS para pacientes sintomáticos con un alto riesgo de CEA que tienen al menos un 70% de estenosis. Otros tipos de estenosis (alrededor del 90% de los casos) deben tratarse de otra manera.
En última instancia, la toma de decisiones sobre cómo manejar la estenosis carotídea es tan única como la persona con estenosis. La investigación a menudo no es clara, y debido a que se puede ganar dinero con cada opción, puede ser un desafío obtener una opinión imparcial. No tenga miedo de preguntar a más de un médico por sus pensamientos.