Contenido
- ¿Qué es HHT?
- ¿A quiénes afecta?
- Diagnóstico
- Tipos
- Seguimiento y prevención
- Tratamientos de investigación
- Poner en pantalla
También es posible tener HHT y no saber que lo tiene, y algunas personas son diagnosticadas por primera vez después de desarrollar complicaciones graves debido a HHT. Casi el 90% de las personas con HHT tendrán hemorragias nasales recurrentes, pero las complicaciones más graves también son relativamente comunes. Las complicaciones graves dependen en parte de la ubicación de los vasos sanguíneos anormales e incluyen hemorragia interna y accidente cerebrovascular, pero la HHT también puede permanecer en silencio durante años.
¿Qué es HHT?
La HHT es una afección hereditaria que afecta los vasos sanguíneos de maneras que pueden resultar en anomalías que pueden variar desde muy inocentes hasta potencialmente mortales cuando se toma una perspectiva de toda la vida. Aunque los signos y síntomas pueden estar presentes temprano, a menudo es posible que las complicaciones más graves no se desarrollen hasta después de los 30 años.
Hay dos tipos principales de trastornos de los vasos sanguíneos que pueden afectar a las personas con HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenosomalformaciones o MAV.
Telangiectasia
El término telangiectasia se refiere a un grupo de pequeños vasos sanguíneos (capilares y pequeñas vénulas) que se han dilatado anormalmente. Aunque pueden formarse en diferentes partes del cuerpo, las telangiectasias se ven con mayor facilidad y, por lo general, se piensa que aparecen cerca de la superficie de la piel, a menudo en la cara o en los muslos, a veces denominadas "arañas vasculares". o "venas rotas".
También se pueden ver en las membranas mucosas húmedas o en el revestimiento, como el interior de la boca en las mejillas, las encías y los labios. Son de color rojo o violáceo, y parecen hilos sinuosos, fibrosos o redes de arañas.
Impacto y manejo de la telangiectasia
La telangiectasia de la piel y las membranas mucosas (el revestimiento húmedo de la boca y los labios) es común entre los pacientes con HHT. Las telangiectasias tienden a ocurrir cuando la persona es joven y progresan con la edad. El sangrado puede ocurrir en estos sitios, pero generalmente es leve y fácil de controlar. La terapia de ablación con láser se usa a veces si es necesario.
Las telangiectasias de la nariz, en el revestimiento de las vías respiratorias nasales, son la razón por la que las hemorragias nasales son tan comunes en las personas con HHT. Alrededor del 90% de las personas con HHT tienen hemorragias nasales recurrentes. Las hemorragias nasales pueden ser leves o más graves y recurrentes, lo que provoca anemia si no se controla. La mayoría de las personas que tienen HHT desarrollan hemorragias nasales antes de los 20 años, pero la edad de aparición puede variar bastante, al igual que la gravedad de la afección.
En el tracto gastrointestinal, las telangiectasias se encuentran en alrededor del 15 al 30% de las personas con HHT. Pueden ser una fuente de hemorragia interna, sin embargo, esto rara vez ocurre antes de los 30 años. El tratamiento varía según la gravedad de la hemorragia y el paciente individual. Los suplementos de hierro y las transfusiones según sea necesario pueden ser parte del plan; La terapia con estrógeno-progesterona y la terapia con láser se pueden usar para reducir la gravedad del sangrado y la necesidad de transfusiones.
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Las malformaciones arteriovenosas, o MAV, representan otro tipo de malformación de los vasos sanguíneos, que a menudo ocurren en el sistema nervioso central, los pulmones o el hígado. Pueden estar presentes al nacer y / o desarrollarse con el tiempo.
Las MAV se consideran malformaciones porque violan la secuencia ordenada que normalmente siguen los vasos sanguíneos para llevar oxígeno a los tejidos y llevar el dióxido de carbono de regreso a los pulmones, para ser exhalado: la sangre oxigenada normalmente va desde los pulmones y el corazón, sale por la aorta, hasta la la mayor de las arterias, a las arterias más pequeñas, a las arteriolas e incluso las arteriolas más pequeñas, eventualmente al más pequeño de los capilares más pequeños; luego, la sangre desoxigenada fluye en vénulas diminutas a las venas pequeñas a las venas más grandes y finalmente a las grandes venas, como la vena cava superior, y de regreso al corazón, etc.
Por el contrario, cuando se desarrolla una MAV, hay una "maraña" anormal de vasos sanguíneos que conectan las arterias con las venas, en una determinada parte del cuerpo, y esto puede interrumpir el flujo sanguíneo normal y la circulación de oxígeno. Es casi como si una autopista interestatal desembocara repentinamente en un estacionamiento, después de lo cual los autos dan vueltas durante un rato antes de regresar a la interestatal, quizás para dirigirse en la dirección equivocada.
Impacto y manejo de MAV
En personas con HHT, las MAV pueden ocurrir en los pulmones, el cerebro y el sistema nervioso central y la circulación del hígado. Las malformaciones arteriovenosas pueden romperse y causar un sangrado anormal, lo que lleva a un accidente cerebrovascular, sangrado interno y / o anemia grave (insuficiencia de glóbulos rojos sanos, lo que provoca fatiga, debilidad y otros síntomas).
Cuando las MAV se forman en los pulmones en personas con HHT, es posible que la afección no reciba atención médica hasta que la persona tenga 30 años o más. Una persona puede tener una MAV en los pulmones y no saberlo porque no presenta ningún síntoma. Alternativamente, las personas con MAV de pulmón pueden desarrollar repentinamente un sangrado masivo, tosiendo sangre. Las MAV pulmonares también pueden causar daño de manera más silenciosa, por lo que el suministro de oxígeno al cuerpo es inferior a la media y la persona siente que no puede obtener suficiente aire cuando se acuesta en la cama por la noche (este síntoma se debe más comúnmente a causas no relacionadas con HHT enfermedades, como insuficiencia cardíaca, sin embargo). Algo llamado émbolos paradójicos, o coágulos de sangre que se originan en los pulmones pero viajan al cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular en alguien con HHT que tiene MAV en los pulmones.
Las MAV en los pulmones se pueden tratar con algo llamado embolización, mediante el cual se crea un bloqueo a propósito en los vasos sanguíneos anormales, o quirúrgicamente, o puede haber una combinación de ambas técnicas.
Los pacientes con MAV de pulmón deben recibir tomografías computarizadas de tórax con regularidad para detectar el crecimiento o la nueva formación de áreas conocidas de malformación y para detectar nuevas MAV. También se recomienda la detección de MAV pulmonares antes de quedar embarazada porque los cambios en la fisiología de la madre que son una parte normal del embarazo pueden afectar una MAV.
Hasta el 70% de las personas con HHT desarrollan MAV en el hígado. A menudo, estos AVM son silenciosos y solo se notan de manera incidental cuando se realiza una exploración por alguna otra razón. Sin embargo, las MAV en el hígado también pueden ser graves en algunos casos y pueden provocar problemas circulatorios y problemas cardíacos y, muy raramente, insuficiencia hepática que requiera un trasplante.
Las malformaciones arteriovenosas en personas con HHT causan problemas en el cerebro y el sistema nervioso en solo alrededor del 10-15% de los casos, y estos problemas tienden a surgir entre las personas mayores. Una vez más, sin embargo, existe el potencial de gravedad, por lo que las MAV cerebrales y espinales pueden causar una hemorragia devastadora si se rompen.
¿A quiénes afecta?
La HHT es un trastorno genético que se transfiere de padres a hijos de manera dominante, por lo que cualquiera puede heredar el trastorno, pero es relativamente raro. La frecuencia es similar tanto en hombres como en mujeres.
En general, se estima que ocurre en aproximadamente 1 de cada 8000 personas, pero dependiendo de su origen étnico y composición genética, sus tasas podrían ser mucho más altas o mucho más bajas. Por ejemplo, las tasas de prevalencia publicadas para individuos de ascendencia afrocaribeña en las Antillas Holandesas (islas de Aruba, Bonaire y Curazao) tienen algunas de las tasas más altas, con estimaciones de 1 en 1331 personas, mientras que en los confines más septentrionales de Inglaterra, las tasas se estiman en 1 en 39,216.
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico de Curazao, que llevan el nombre de la isla caribeña, se refieren a un esquema que se puede utilizar para determinar la probabilidad de tener HHT. Según los criterios, el diagnóstico de HHT es definido si están presentes 3 de los siguientes criterios, posible o sospechado si 2 están presentes, y improbable si hay menos de 2 presentes:
- Hemorragias nasales espontáneas y recurrentes
- Telangiectasias: múltiples parches de venas de araña en sitios característicos: los labios, el interior de la boca, los dedos y la nariz
- Telangiectasias y malformaciones internas: telangiectasias gastrointestinales (con o sin sangrado) y malformaciones arteriovenosas (pulmones, hígado, cerebro y médula espinal)
- Antecedentes familiares: un familiar de primer grado con telangiectasia hemorrágica hereditaria
Tipos
Según la revisión de 2018 sobre este tema realizada por Kroon y sus colegas, se conocen 5 tipos genéticos de HHT y un síndrome de poliposis juvenil combinado y HHT.
Tradicionalmente, se han descrito 2 tipos principales: el tipo I está asociado con mutaciones en un gen llamado endoglinagene. Este tipo de HHT también tiende a tener altas tasas de AVM en los pulmones o AVM pulmonares. El tipo 2 está asociado con mutaciones en un gen llamado gen de la quinasa 1 similar al receptor de activina (ACVRL1). Este tipo tiene tasas más bajas de MAV pulmonares y cerebrales que HHT1, pero una tasa más alta de MAV en el hígado.
Las mutaciones en el gen de la endoglina en el cromosoma 9 (HHT tipo 1) y en el gen ACVRL1 en el cromosoma 12 (HHT tipo 2) están asociadas con HHT. Se cree que estos genes son importantes en la forma en que el cuerpo desarrolla y repara sus vasos sanguíneos. Sin embargo, no es tan simple como dos genes, ya que no todos los casos de HHT surgen de las mismas mutaciones. La mayoría de las familias con HHT tienen una mutación única. Según el estudio de Prigoda y sus colegas, ahora potencialmente fechado, se habían informado 168 mutaciones diferentes en el gen de la endoglina y 138 mutaciones diferentes de ACVRL1.
Además de la endoglina y ACVRL1, se han asociado varios otros genes con HHT. Las mutaciones en el gen SMAD4 / MADH4 se han asociado con un síndrome combinado de algo llamado poliposis juvenil y HHT. El síndrome de poliposis juvenil, o SPJ, es una condición hereditaria identificada por la presencia de crecimientos no cancerosos, o pólipos, en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en el colon. Los crecimientos también pueden ocurrir en el estómago, el intestino delgado y el recto. Entonces, en algunos casos, las personas tienen HHT y síndrome de poliposis, y esto parece estar asociado con las mutaciones del gen SMAD4 / MADH4.
Seguimiento y prevención
Aparte del tratamiento de telangiectasias y MAV según sea necesario, es importante que las personas con HHT sean monitoreadas, algunas más de cerca que otras. El Doctor Grand'Maison completó una revisión exhaustiva de HHT en 2009 y propuso un marco general para el seguimiento:
Anualmente, deben realizarse controles para detectar nuevas telangiectasias, hemorragias nasales, hemorragia gastrointestinal, síntomas en el pecho como dificultad para respirar o tos con sangre y síntomas neurológicos. La revisión de sangre en las heces también debe realizarse anualmente, al igual que un hemograma completo para detectar anemia.
Se ha recomendado que cada dos años durante la infancia se realice una oximetría de pulso para detectar malformaciones arteriovenosas pulmonares, seguida de imágenes si los niveles de oxígeno en la sangre son bajos. A la edad de 10 años, se recomienda un examen del sistema cardiovascular para verificar si hay MAV graves que podrían afectar la capacidad del corazón y los pulmones para hacer su trabajo.
Para aquellos con MAV establecidas en los pulmones, la monitorización recomendada se realiza con mayor frecuencia. El cribado hepático de MAV no tiene tanta prioridad, pero se puede realizar, mientras que se recomienda una resonancia magnética cerebral para excluir MAV graves al menos en una ocasión después de que se haya realizado el diagnóstico de HHT.
Tratamientos de investigación
El bevacizumab se ha utilizado como terapia contra el cáncer porque es una terapia antiangiogénica o que mata de hambre a los tumores; previene el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, y esto incluye vasos sanguíneos normales y vasos sanguíneos que alimentan a los tumores.
En un estudio reciente de Steineger y sus colegas, se incluyeron 33 pacientes con HHT para investigar los efectos del bevacizumab en personas con telangiectasia nasal. En promedio, cada paciente recibió alrededor de 6 inyecciones intranasales de bevacizumab (rango, 1-16), y fueron observados durante un promedio de aproximadamente 3 años en este estudio. Cuatro pacientes no mostraron mejoría después del tratamiento. Once pacientes mostraron una mejoría inicial (puntuaciones de síntomas más bajas y menos necesidad de transfusiones de sangre), pero el tratamiento se interrumpió antes del final del estudio porque el efecto se hizo gradualmente más corto a pesar de las inyecciones repetidas. Doce pacientes continuaron teniendo una respuesta positiva al tratamiento al final del estudio.
No se observaron efectos adversos locales, pero un paciente desarrolló osteonecrosis (una enfermedad ósea que puede limitar la actividad física) en ambas rodillas durante el período de tratamiento. Los autores concluyeron que la inyección intranasal de bevacizumab es un tratamiento eficaz para la mayoría de los grados moderados y graves de hemorragias nasales asociadas a HHT. Sin embargo, la duración del efecto del tratamiento varió de un paciente a otro y el desarrollo de resistencia al tratamiento pareció ser bastante común.
Poner en pantalla
La detección de la enfermedad es un área en evolución. Recientemente, Kroon y sus colegas propusieron que se realizara un cribado sistemático en pacientes con sospecha de HHT. Recomiendan el cribado clínico y genético de pacientes con sospecha de HHT para confirmar el diagnóstico y prevenir complicaciones asociadas con HHT.