Contenido
- Evidencia en apoyo de la PrEP
- Lecciones aprendidas de dos fallos de ensayos de PrEP
- Otras preocupaciones y desafíos
- Recomendaciones de PrEP
Desde 2010, una serie de ensayos clínicos a gran escala han demostrado que la PrEP puede reducir el riesgo de infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), adultos heterosexualmente activos y usuarios de drogas inyectables (UDI). En respuesta a la evidencia, los Centros para el Control y la Protección de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Han emitido una guía provisional en curso.
Evidencia en apoyo de la PrEP
En 2010, el Estudio iPrEx examinó el uso de PrEP entre 2.499 HSH seronegativos al VIH. El gran ensayo realizado en varios países encontró que el uso oral diario de Truvada (tenofovir + emtricitabina) redujo el riesgo de transmisión del VIH en un 44%. Entre el 51% de los participantes del ensayo con niveles detectables de Truvada en la sangre, es decir, aquellos que habían tomado su medicación según las indicaciones, el riesgo de infección se redujo en un 68%.
Siguiendo los pasos del estudio iPrEX, se diseñaron varios ensayos clínicos para explorar la eficacia de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales no infectados. El primero de ellos, el Estudio TDF2 en Botswana, encontró que el uso oral diario de Truvada redujo el riesgo de transmisión en un 62%.
Mientras tanto, el Estudio PrEP de socios en Kenia y Uganda exploraron el uso de dos regímenes de medicamentos diferentes (Truvada para un grupo y tenofovir solo para el otro) en parejas heterosexuales serodiscordantes en las que una pareja era VIH negativa y la otra VIH positiva. En general, el riesgo se redujo en un 75% y un 67%, respectivamente.
En junio de 2013, el Estudio Bangkok Tenofovir investigó la eficacia de la PrEP en 2.413 UDI inscritos voluntariamente en clínicas de tratamiento de drogas en Bangkok. Los resultados del ensayo mostraron que una dosis oral diaria de Truvada redujo el riesgo en un 49% entre los hombres y las mujeres del estudio. De acuerdo con investigaciones anteriores, los participantes capaces de mantener la adherencia al fármaco tenían un 74% menos de probabilidades de infectarse.
Lecciones aprendidas de dos fallos de ensayos de PrEP
En medio del éxito de estos estudios hubo dos fallos de prueba muy publicitados. Ambos fueron diseñados para explorar la eficacia de la PrEP en mujeres VIH negativas, un enfoque concebido para empoderar a las mujeres socialmente vulnerables.
Lamentablemente, tanto el Estudio FEM-PrEP en Kenia, Sudáfrica y Tanzania, y el Estudio VOICE en Sudáfrica, Uganda y Zimbabwe se detuvieron cuando los investigadores encontraron que los participantes en PrEP oral no experimentaron ninguna protección contra el VIH. Las pruebas de control de drogas provisionales determinaron que menos del 40% de las mujeres seguían el régimen farmacológico diario, y aún menos (12%) mantuvieron niveles constantes de tenofovir durante la duración del ensayo.
Lo que destacaron los estudios FEM-PrEP y VOICE fue uno de los desafíos fundamentales de la terapia antirretroviral, a saber, la relación intransigente entre la adherencia a los medicamentos y la capacidad de un individuo para lograr el resultado deseado, en este caso, la prevención de infecciones.
En el estudio iPrEx, por ejemplo, los investigadores encontraron que los participantes con menos del 50% de adherencia tenían un 84% de posibilidades de infectarse. Esto fue en marcado contraste con aquellos que tomaron sus píldoras más del 90% del tiempo, cuyo riesgo se redujo al 32%. Los investigadores estiman que si el mismo grupo tomara todas las pastillas como se indica, el riesgo se reduciría al 8% o menos.
Un análisis aleatorio realizado en identificó una serie de experiencias y / o creencias comunes que probablemente afectaron la adherencia entre los participantes del estudio. Entre ellos:
- El 10% temía que otros pensaran que tenían VIH.
- Al 15% le dijo alguien que no tomara las pastillas, la mayoría de las veces un miembro de la familia.
- El 16% tenía muchas otras cosas de las que preocuparse
- El 17% sintió que la pastilla era demasiado grande.
- El 28% se sintió en bajo riesgo de contraer el VIH
- El 32% consideró que la adherencia diaria era demasiado difícil.
Estos problemas solo sirven para subrayar la importancia de la consejería de adherencia, así como el monitoreo regular del estado del VIH, estado de embarazo, adherencia a la medicación, efectos secundarios y comportamientos de riesgo para cualquier persona que reciba PrEP.
Otras preocupaciones y desafíos
Además de las barreras de adherencia, algunos han expresado su preocupación sobre las repercusiones conductuales de la PrEP, específicamente si conducirá a niveles más altos de relaciones sexuales sin protección y otras conductas de alto riesgo. La evidencia sugiere en gran medida que este no es el caso.
En un ensayo aleatorizado de 24 meses realizado en San Francisco, Boston y Atlanta, se demostró que el riesgo conductual entre los HSH disminuía o permanecía sin cambios después del inicio de la PrEP. Se observaron resultados similares en un análisis cualitativo de mujeres que tomaban PrEP en Ghana.
Mientras tanto, se han planteado otras preocupaciones sobre la aparición del VIH resistente a los medicamentos debido al uso de la PrEP en personas infectadas por el VIH sin saberlo. Los primeros modelos matemáticos sugieren que, durante un período de 10 años en un entorno de alta prevalencia (como el África subsahariana), alrededor del 9% de las personas recién infectadas pueden adquirir algún nivel de resistencia a los medicamentos transmitida debido a la PrEP. Los escenarios del mejor / peor caso varían desde un mínimo del 2% hasta un máximo del 40%.
Por el contrario, en un entorno del mundo desarrollado, un estudio (que vincula los datos de la cohorte colaborativa del VIH del Reino Unido con la base de datos de resistencia a los medicamentos del Reino Unido) determinó que la PrEP probablemente tendría un "impacto insignificante" en la propagación del VIH resistente entre los HSH, generalmente considerado un grupo de alto riesgo en muchos países desarrollados.
Recomendaciones de PrEP
El CDC ha emitido una guía provisional sobre el uso de PrEP en HSH, adultos heterosexuales sexualmente activos y UDI. Antes de iniciar la PrEP, el médico primero determinará la elegibilidad de la persona mediante:
- Realizar una prueba de VIH para confirmar un estado serológico negativo
- Pruebas de infección si la persona tiene síntomas de seroconversión aguda o ha tenido una posible exposición al VIH en el mes anterior (ya sea a través de relaciones sexuales sin protección o compartiendo agujas).
- Evaluar si la persona tiene un riesgo elevado, continuo y sustancial de contraer el VIH.
- Confirmar que la persona tiene un aclaramiento de creatinina estimado superior a 60 ml por minuto.
- Detección de hepatitis B (VHB) y ETS.
Además, los médicos evaluarán si una mujer está embarazada o tiene la intención de quedar embarazada. Si bien no ha habido informes de que los bebés expuestos a Truvada hayan sido dañados, la seguridad del medicamento aún no se ha evaluado por completo. Dicho esto, los CDC no recomiendan la PrEP para las mujeres que están amamantando.
Tras la confirmación de la elegibilidad, a la persona se le recetará una dosis de Truvada una vez al día. Luego se llevaría a cabo asesoramiento sobre reducción de riesgos (incluida orientación sobre sexo más seguro para los UDI para prevenir la infección a través de relaciones sexuales sin protección).
En términos generales, la prescripción sería por no más de 90 días, renovable solo después de que la prueba del VIH confirme que la persona sigue siendo seronegativa.
Además, se debe realizar una prueba de detección de ETS de rutina dos veces al año, así como una prueba de embarazo para las mujeres. La creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina también deben controlarse, idealmente con el primer seguimiento y luego dos veces al año a partir de entonces.