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El advenimiento de la angioplastia y la colocación de stents ha revolucionado la terapia de la enfermedad de las arterias coronarias. En lugar de tomar muchos medicamentos para la angina, y en lugar de someterse a una cirugía de derivación mayor, una persona con placas arteriales coronarias importantes puede someterse a un procedimiento de cateterismo ambulatorio en el que la obstrucción se dilata con un balón (angioplastia) y luego se mantiene la arteria. abrir con un stent.La colocación de stents se ha vuelto tan rutinaria y conveniente, y las imágenes de antes y después de la arteria enferma son tan sorprendentes que los beneficios de este procedimiento son intuitivamente obvios tanto para el médico como para el paciente. En consecuencia, muchas, si no la mayoría, de las prácticas de cardiología se han basado casi por completo en stents.
Una cascada de problemas
Pero debajo de la superficie, el uso de angioplastia y stents siempre ha creado nuevos problemas, requiriendo nuevas soluciones, que a su vez crean nuevos problemas. La cascada de problema - solución - problema - solución - problema ha sido así:
En los primeros días, la angioplastia se usaba sola. La placa se "rompió" con un globo, abriendo la arteria bloqueada. Pero rápidamente se hizo evidente que una proporción sustancial de pacientes experimentaron reestenosis (el recrecimiento de tejido en respuesta al trauma de la angioplastia) que bloquearía gradualmente la arteria nuevamente. Se desarrollaron stents (tubos de malla metálica expandibles) para mantener la arteria abierta después de la angioplastia y disminuir la reestenosis. Los stents de metal desnudo originales (BMS) ayudaron bastante (reduciendo el riesgo de reestenosis aproximadamente a la mitad), pero la incidencia de reestenosis siguió siendo lo suficientemente alta como para ser problemática. Por eso, se desarrollaron los stents liberadores de fármacos (DES), que están recubiertos con uno de los varios fármacos que inhiben el crecimiento tisular y, como resultado, se ha minimizado el problema de la reestenosis.
Con el uso generalizado de DES, se reconoció el problema de la trombosis tardía del stent. La trombosis del stent, la coagulación repentina y generalmente catastrófica de la arteria coronaria en el sitio del stent, siempre ha sido un problema durante algunas semanas o meses después de la colocación del stent. El riesgo de trombosis temprana del stent se reduce en gran medida con el uso de dos fármacos antiplaquetarios que inhiben la coagulación (la denominada “terapia antiplaquetaria dual” o DAPT).
Pero entonces tarde La trombosis del stent (trombosis que se produce un año o más después de la colocación del stent) se convirtió en un problema obvio con el uso generalizado de SLF. Si bien el incidente de trombosis tardía del stent sigue siendo bastante bajo (se estima que ocurre en uno de cada 200 a 300 pacientes cada año después del primer año), casi siempre es un evento catastrófico que conduce a la muerte o a un daño cardíaco importante.
Algunos expertos creen que el riesgo de trombosis tardía del stent es mayor con DES que con BMS, probablemente porque el fármaco que inhibe el crecimiento de tejido deja el metal del stent expuesto a la sangre y, por lo tanto, puede desencadenar la coagulación.
Sin embargo, estudios recientes y recomendaciones de las guías sugieren que el DAPT debe continuarse durante al menos seis meses, pero no más de 12 meses después de la colocación del stent, particularmente con agentes antiplaquetarios más nuevos.
Debido a la amenaza de trombosis tardía, ahora se recomienda continuar con DAPT durante seis a 12 meses después de la colocación del stent.
Desafortunadamente, el DAPT en sí mismo causa dificultades sustanciales en muchos pacientes. Los pacientes que toman DAPT son mucho más propensos a tener problemas de sangrado, algunos de los cuales pueden poner en peligro la vida. Un trauma significativo (como un accidente automovilístico) mientras se toma DAPT puede convertir una lesión moderada en una fatal. Y controlar el sangrado durante la cirugía en un paciente que toma DAPT es casi imposible, por lo que casi ningún cirujano operará a un paciente que toma estos medicamentos.Al mismo tiempo, la evidencia muestra que si el DAPT se detiene por cualquier motivo después de un stent, incluso varios años después de que se ha colocado el stent, hay un pico inmediato en el incidente de trombosis del stent.
Entonces, los pacientes después de recibir un stent pueden encontrarse en un lugar insostenible. Su cirujano puede estar insistiendo en que suspendan su DAPT para que puedan sacarle la vesícula biliar o reemplazar su cadera, y su cardiólogo puede estar insistiendo en que nunca suspendan su DAPT, por cualquier motivo.
Hacer las preguntas correctas
Si usted es un paciente con enfermedad de las arterias coronarias y su médico le recomienda un stent, debe detenerse y pedirle a su médico que reconsidere su premisa. Dados los problemas y las preguntas sin respuesta que acompañan al uso de cualquier stent, ¿es realmente necesario un stent? ¿Hay otros tratamientos disponibles que se puedan aplicar antes de recurrir a un stent?
Si tiene un síndrome coronario agudo (angina inestable o un ataque cardíaco), es casi seguro que su médico tenga razón. Usted corre un peligro inmediato considerable debido a una placa de la arteria coronaria inestable, y la angioplastia / colocación de un stent es muy probablemente el mejor método para estabilizar su estado cardíaco.
Pero si sufre de angina estable, o si tiene un bloqueo significativo que no produce ningún síntoma, entonces la angioplastia y la colocación de un stent no es la única opción, y probablemente no sea la mejor opción. Los resultados son generalmente tan buenos o mejores con la terapia médica y los cambios en el estilo de vida. Y recuerde que un stent no es una propuesta de una sola vez; Si le colocan un stent, de todos modos estará en terapia médica a largo plazo, una terapia médica muy seria. Además, muchos expertos ahora están cuestionando la efectividad de la terapia con stent para la angina estable.
Entonces, pídale a su médico que retroceda un paso. En lugar de asumir que un stent es la respuesta y luego concentrarse en todos los problemas médicos que surgen tan pronto como se usa un stent, su médico debería preguntar: "Dada la condición cardíaca, el estado de salud general, las perspectivas, las esperanzas, y aspiraciones, ¿cuál es la terapia óptima para su enfermedad de las arterias coronarias? " Por lo general, existen varias opciones de tratamiento, y todas ellas deben considerarse.
De hecho, un stent puede resultar ser la respuesta correcta, pero esa es una determinación que solo se puede tomar después de hacer las preguntas correctas.