Contenido
- Cobertura de medicamentos recetados de la Parte B
- Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D
- Cómo funcionan juntas las partes B y D
- Reembolso de la Parte B
- Fusionar las Partes B y D de Medicare
- Los planes Medicare Advantage negocian los costos
- Una palabra de Verywell
Eso puede estar a punto de cambiar. Dado que los costos de los medicamentos aumentan cada año, existe una necesidad urgente de reducir los costos para las personas que necesitan estos medicamentos. Desafortunadamente, la Parte D de Medicare no permite que las personas usen cupones de medicamentos del fabricante para mantener bajos los costos. Con ese fin, la administración Trump ha presentado un plan llamado "Los pacientes estadounidenses primero". Varias partes del plan cambiarán la forma en que Medicare paga sus medicamentos. Parte de su plan es trasladar la cobertura de la Parte B a la Parte D. Esto podría ahorrar millones para el programa Medicare en sí, pero ¿qué podría significar esto para su atención médica futura?
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte B
Ya sea que elija Medicare Original (Parte A y Parte B) o un plan Medicare Advantage (Parte C), tiene acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte B. Muchos de estos medicamentos están limitados a personas con afecciones médicas específicas. La siguiente lista no incluye todo, pero revisa todas las categorías de la Parte B cubiertas.
Medicamentos orales
- Medicamentos de quimioterapia *
- Medicamentos contra las náuseas como parte de un régimen de quimioterapia *
- Medicamentos inmunosupresores para personas que han tenido un trasplante de órgano cubierto por Medicare.
- Medicamentos utilizados para la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
Medicamentos inyectables
- Antígenos (p. Ej., Inyecciones para la alergia) preparados por un médico y administrados por una persona capacitada
- Factores de coagulación de la sangre para personas con hemofilia
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis para personas que tienen ESRD o anemia relacionada con ciertas afecciones médicas
- Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para personas con diagnóstico de enfermedad por inmunodeficiencia primaria
- Medicamentos para la osteoporosis para mujeres que han sufrido una fractura debido a osteoporosis posmenopáusica
- Otros medicamentos inyectables e infundidos administrados por un profesional médico autorizado (por ejemplo, agentes biológicos utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis y la artritis reumatoide) *
- Nutrición parenteral (IV) o alimentación por sonda para personas que no pueden ingerir alimentos por vía oral o absorber la nutrición en su tracto gastrointestinal
Vacunas
- Vacuna contra la hepatitis B para personas de riesgo moderado a alto * *
- Vacuna contra la influenza ("vacuna contra la influenza")
- Vacuna antineumocócica ("vacuna contra la neumonía")
Equipo médico utilizado para administrar medicamentos
- Bombas de infusión
- Máquinas nebulizadoras
* Los agentes de quimioterapia oral y contra las náuseas deben cumplir con ciertos criterios para estar cubiertos por la Parte B. Si bien la mayoría de los medicamentos inyectables estarán cubiertos por la Parte B, tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden estar excluidos. Los requisitos de cobertura cambian anualmente.
* * Los factores de riesgo de hepatitis B para los fines de la cobertura de la Parte B incluyen diabetes mellitus, ESRD, hemofilia, vivir con alguien que tiene hepatitis B o ser un trabajador de la salud que podría estar expuesto a sangre u otros fluidos corporales.
Lo que debe saber sobre la Parte B de MedicareCobertura de medicamentos recetados de la Parte D
La mayoría de sus medicamentos recetados están cubiertos por la Parte D de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen la cobertura de la Parte D.
Como mínimo, los planes de la Parte D deben cubrir al menos dos medicamentos en cada clase de medicamentos terapéuticos. Para seis de esas clases (antidepresivos, antipsicóticos, agentes de quimioterapia, medicamentos para el VIH / SIDA, inmunosupresores y medicamentos para las convulsiones), casi todos los medicamentos estarán cubiertos.
Los planes de la Parte D tampoco pueden cobrarle más del 25% del costo minorista de esos medicamentos. Si necesita un plan más extenso o un plan que cubra medicamentos específicos, es posible que deba realizar una búsqueda. Es posible que pueda pagar más que la prima básica que es de $ 32.74 por mes para 2020. El monto promedio nacional de la oferta mensual de la Parte D para 2020 es de $ 47.59.
Alternativas a la Parte D de Medicare
En pocas palabras, la Parte D cubre lo que deja la Parte B. Si alguien tuvo un trasplante de órgano que no estaba cubierto por Medicare, sus medicamentos inmunosupresores estarían cubiertos por la Parte D, no por la Parte B. Si alguien quisiera la vacuna contra la hepatitis B pero se considerara de bajo riesgo, tendría que recurrir a su cobertura de la Parte D .
Cómo funcionan juntas las partes B y D
Las Partes B y D de Medicare pagan los medicamentos que recibe en el entorno ambulatorio, pero no pagarán por la misma receta. Solo puede recurrir a una parte de Medicare u otra. Sin embargo, es posible que pueda usarlos para los medicamentos que recibe en un hospital.
Los medicamentos que reciba en el hospital cuando sea admitido como paciente interno estarán cubiertos por su deducible de la Parte A. Es importante comprender lo que sucede cuando lo evalúan en la sala de emergencias y lo envían a casa o lo ponen en observación, incluso si pasa la noche en el hospital. En este caso, puede recurrir a las Partes B y D para pagar sus medicamentos.
Cuando lo pongan en observación, la Parte B seguirá pagando los medicamentos revisados anteriormente. Si recibe medicamentos por vía intravenosa, estos generalmente estarán cubiertos. Sin embargo, también puede recibir medicamentos orales durante su estadía de observación que no estén en la lista de la Parte B de medicamentos aprobados. En este caso, se le facturará por cada pastilla administrada por el hospital.
Envíe copias de sus facturas del hospital a su plan de la Parte D para el reembolso. Desafortunadamente, si recibe un medicamento que está en su formulario de la Parte D, es posible que su plan no lo pague.
Reembolso de la Parte B
Medicare paga los medicamentos administrados en el consultorio del médico de manera un poco diferente a los que obtiene en la farmacia. Su médico compra estos medicamentos por adelantado. Debido a que su oficina es responsable de almacenar estos medicamentos y prepararlos para su uso, a los médicos se les paga un 6% por encima del costo de adquisición al por mayor del medicamento. Se les paga por separado para administrar el medicamento.
Se ha expresado la preocupación de que algunos médicos puedan haber estado abusando del sistema, ordenando los medicamentos más caros para obtener ganancias. Debido a que los pacientes todavía deben pagar el 20% del costo del tratamiento, esto también aumenta los gastos de bolsillo de los pacientes.
Los medicamentos cubiertos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se pagan a una tasa del 6%, mientras que hay un costo adicional del 3% para los nuevos medicamentos recetados.
Cuánto le costará la Parte B de MedicareFusionar las Partes B y D de Medicare
El plan American Pacientes Primero considera trasladar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B a la Parte D. Desafortunadamente, si tiene ciertas afecciones médicas, esto podría aumentar la cantidad que paga con el sistema actual.
Primero, no todos los beneficiarios de Medicare compran la cobertura de la Parte D solos o como parte de un plan Medicare Advantage. Para obtener cobertura de medicamentos, esta propuesta requeriría que compren un plan de la Parte D y paguen primas mensuales. Con primas básicas que cuestan $ 32.74 por mes en 2020, esto agregaría $ 392.88 adicionales por año en costos de atención médica para las personas que menos pueden pagarlo. Tenga en cuenta que no incluye el costo de copagos ni coseguro.
En segundo lugar, no está claro si todos los medicamentos o solo un grupo selecto de medicamentos se incluirían en esta propuesta. Podría haber implicaciones significativas para las personas que requieren medicamentos intravenosos frecuentes, especialmente biológicos para afecciones autoinmunes y reumatológicas.
Estos medicamentos pueden ser menos costosos para las personas bajo la Parte B, especialmente porque los planes de la Parte D pueden cobrar costosos copagos o coseguros por medicamentos de niveles más altos en su formulario. Incluso pueden requerir autorizaciones previas o elegir no cubrir ciertos medicamentos en absoluto.
Si bien el programa Medicare en sí mismo podría ahorrar dinero a largo plazo, es probable que la propuesta de American Pacientes Primero aumente los costos para muchas personas con Medicare.
Los planes Medicare Advantage negocian los costos
El estatuto anti-soborno prohíbe a los fabricantes dar u ofrecer dar algo de valor a alguien para inducir la compra de cualquier artículo o servicio por el cual un programa federal de atención médica puede pagar. Esto incluye medicamentos de la Parte B y la Parte D de Medicare. Esta es la razón por la que no puede usar cupones, reembolsos o vales para mantener bajos los costos de sus medicamentos cuando tiene Medicare.
Aunque no puede negociar con las compañías farmacéuticas usted mismo, su plan Medicare Advantage puede hacerlo en su nombre. Hasta hace poco, solo Medicaid y la Administración de Salud de Veteranos habían podido hacerlo. Ahora, los CMS permitirán que los planes Medicare Advantage negocien los precios de los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Esto entró en vigor en 2019.
Los planes Medicare Advantage lo harán mediante la terapia escalonada para mantener bajos los costos. En este escenario, su plan puede requerir que pruebe un medicamento menos costoso antes de pasar a una alternativa más costosa si el primer tratamiento no es efectivo. Los planes de seguros privados que han utilizado este modelo han logrado descuentos del 15-20% mientras que Medicare ha pagado el precio completo.
La terapia escalonada también afectará cuánto gasta en medicamentos de la Parte D. Esto se debe a que es más probable que las opciones de medicamentos menos costosas recomendadas por su plan estén en su formulario de la Parte D. El objetivo es que su plan Medicare Advantage contenga los costos. Lo hará cambiando los costos a alternativas de la Parte D de bajo costo y alejándose de los medicamentos de la Parte B más costosos administrados por médicos.
Una palabra de Verywell
No todos se dan cuenta de que obtienen la cobertura de medicamentos recetados de Medicare con la Parte B y la Parte D. Es útil comprender cómo estos programas funcionan en conjunto, pero puede ser más importante darse cuenta de los cambios que se avecinan. El gobierno federal está buscando cambiar la forma en que paga a los médicos que administran los medicamentos de la Parte B y posiblemente consolidar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B en la Parte D. También permitirá que los planes Medicare Advantage negocien el costo de los medicamentos de la Parte B con las compañías farmacéuticas. Estos cambios podrían afectar la cantidad que paga de su bolsillo.