Contenido
- Por qué su medicamento no está en el formulario de medicamentos de su plan de salud
- Directrices impuestas bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
- ¿Qué sucede si necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan?
Si ha intentado surtir una receta solo para que la farmacia le diga que su seguro médico no lo pagará, probablemente se sienta frustrado. Es tentador pensar: "Mi médico me recetó este medicamento porque lo necesito. ¿Por qué mi compañía de seguro médico cree que puede decirle a mi médico qué medicamentos puedo y no puedo tomar? "
Primero, comprenda que su plan de salud no está diciendo que no puede tener el medicamento que le recetó su médico. En cambio, excluir un medicamento de su formulario es más como decir que no pagar esa droga en particular. Es posible que aún lo tenga si usted u otra persona lo paga. También es posible convencer a su plan de salud de que pague por un medicamento que no está en su formulario, ya que existe un proceso de apelación y usted y su médico pueden usarlo si su médico cree que ninguna de las opciones de medicamentos que son en el formulario de su plan funcionará para usted.
Comprender por qué su plan de salud ha optado por mantener el medicamento que le recetaron fuera de su formulario de medicamentos lo ayudará a decidir cómo proceder.
Por qué su medicamento no está en el formulario de medicamentos de su plan de salud
El Comité de Farmacia y Terapéutica de su plan de seguro médico puede excluir un medicamento de su formulario de medicamentos por algunas razones comunes:
- El plan de salud quiere que use un medicamento diferente en la misma clase terapéutica.
- El medicamento está disponible sin receta.
- El medicamento no ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. O es experimental.
- El plan de salud tiene inquietudes sobre la seguridad o la eficacia del medicamento.
- El medicamento se considera un medicamento de "estilo de vida" y, por lo tanto, no es médicamente necesario. Los medicamentos que se utilizan para bajar de peso, disfunción eréctil o con fines cosméticos pueden caer en esta categoría.
Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que funcionan de manera similar o tratan una determinada afección. Los ejemplos de clases terapéuticas incluyen antibióticos y antihistamínicos. Un plan de salud puede querer que use un medicamento diferente en la misma clase terapéutica por varias razones. Un medicamento puede tener un mejor historial de seguridad, menos efectos secundarios o ser más efectivo que su competidor. Sin embargo, el costo es la razón más común por la que su plan de salud quiere que use un medicamento en particular y deja los medicamentos de la competencia fuera de su formulario de medicamentos.
Los planes de salud intentan ahorrar dinero dirigiéndolo a opciones de medicamentos recetados menos costosos dentro de la misma clase terapéutica. Pueden hacerlo exigiendo un copago más alto por el medicamento más caro; o pueden dejar el medicamento más caro fuera del formulario de medicamentos por completo.
En algunos casos, un plan de salud puede llegar a un acuerdo con el fabricante de un medicamento costoso para obtener el medicamento a un precio reducido al excluir un medicamento de la competencia de su formulario de medicamentos. El plan de salud ahorra dinero al obtener el costoso medicamento con descuento. El fabricante de medicamentos está contento porque obtendrá una mayor participación en el mercado de su medicamento si su competidor se retira del formulario de medicamentos de un gran plan de salud. Las únicas partes descontentas con este tipo de trato son el fabricante del medicamento que se excluyó y usted, si el medicamento excluido resulta ser el que usted desea.
Directrices impuestas bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
Los formularios de medicamentos siguen siendo una forma importante para que las aseguradoras administren los costos y se aseguren de que sus miembros estén utilizando un tratamiento eficaz. Pero dado que los medicamentos recetados son uno de los beneficios de salud esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, se han implementado algunas regulaciones para garantizar que las aseguradoras brinden una cobertura adecuada de medicamentos recetados.
Los requisitos de beneficios de salud esenciales solo se aplican a planes individuales y de grupos pequeños (que no tienen derechos adquiridos o abuelos). Para estos planes, las aseguradoras deben asegurarse de que sus formularios de medicamentos:
- incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP), O
- incluir al menos la misma cantidad de medicamentos en cada categoría y clase de USP que el plan que el estado ha seleccionado como su plan de referencia (el plan de referencia actúa esencialmente como una guía para otros planes de salud individuales y de grupos pequeños en el estado)
Y el desarrollo y mantenimiento del formulario de un plan de salud debe estar guiado por las recomendaciones de un comité de farmacia y terapéutica que cumpla con los requisitos del comité.
Aunque los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales y, por lo tanto, no están sujetos a estos mismos requisitos, la mayoría de los planes para grupos grandes tienden a tener una cobertura y formularios de medicamentos bastante sólidos.
¿Qué sucede si necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan?
Si usted y su médico creen que necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de salud, puede enviar una solicitud de excepción al formulario, pidiendo a su aseguradora que cubra el medicamento y documentando las razones por las que otras opciones cubiertas no funcionarán.
Si su plan de salud no tiene derechos adquiridos, está sujeto a los requisitos de apelaciones internas y externas de la ACA (esto también se aplica a los planes para grupos grandes, siempre que no estén protegidos por derechos adquiridos), lo que garantiza su acceso a una apelación justa si su aseguradora rechaza su solicitud de autorización previa o niega un reclamo por su medicamento. Eso no siempre significa que su apelación tendrá éxito, pero el proceso será justo e incluye la opción de una revisión externa por parte de un tercero.
Aquí encontrará más información del gobierno federal sobre la apelación de decisiones de planes de salud y una descripción general del proceso para apelar una decisión del formulario de medicamentos si tiene la Parte D de Medicare (incluido un plan Medicare Advantage con cobertura de la Parte D integrada).