Contenido
- Sin fluctuación de la prima basada en reclamaciones individuales
- Los viejos tiempos: suscripción médica
- Las reformas de calificación de la ACA
- Las primas para grupos grandes dependen del historial de reclamaciones del grupo
- Use su plan, pero no lo abuse
Pero ese no es el caso, y no lo era incluso antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el mercado de seguros médicos.
Sin fluctuación de la prima basada en reclamaciones individuales
Incluso antes de 2014, cuando el seguro médico en el mercado individual estaba suscrito médicamente en casi todos los estados, no había ninguna disposición para ajustar la prima de un asegurado en particular en función de una reclamación. Una vez que la persona estaba asegurada, no había margen para ajustar la tarifa de esa persona independientemente del resto del grupo de riesgo.
Los viejos tiempos: suscripción médica
Antes de 2014, había flexibilidad en todos los estados excepto en cinco para que las aseguradoras de salud establecieran inicial tarifas basadas en el historial médico del solicitante. Por lo tanto, a un solicitante con afecciones preexistentes se le podría haber ofrecido un plan, pero con una prima superior a las tarifas estándar.
Esta era una alternativa a las exclusiones de afecciones preexistentes, en las que la afección preexistente simplemente no estaría cubierta en absoluto, y los aumentos de la tasa inicial generalmente oscilaron entre el 10% y el 100%, dependiendo de la gravedad de la afección (y aproximadamente 13 % de los solicitantes no pudieron obtener un plan en absoluto en el mercado de individuos privados antes de 2014).
Pero una vez que esté asegurado, las reclamaciones futuras no resultarán en un aumento de tarifas exclusivo de su plan. Si su plan incluye un aumento de tarifa inicial, eso se quedará con usted. Entonces, si su prima se ajustara al alza en un 25% durante el proceso de suscripción, continuaría siendo un 25% más alta que la tasa estándar en años futuros. Pero si luego tuvo un reclamo, incluso uno muy grande, su cambio de tarifa para el año siguiente sería el mismo que el cambio de tarifa para todos los demás con el mismo plan en su área geográfica. [Esto se suma a los cambios de tarifas que se aplican según la edad; Había, y sigue existiendo, un sistema de clasificación por edad que aplica aumentos de prima más significativos basados en la edad a medida que las personas envejecen. Pero nuevamente, esto es uniforme para todos los asegurados y no varía según las reclamaciones].
Los aumentos de tarifas siempre han sido impulsados por siniestros, pero el total de siniestros se distribuye entre todos los asegurados de un grupo determinado, que normalmente incluye a otras personas con el mismo plan en la misma área. Entonces, si muchas personas en el grupo de riesgo tuvieran reclamos importantes, las tasas de todos podrían aumentar drásticamente el próximo año. Pero aumentarían en el mismo porcentaje para todos en ese grupo de riesgo en particular, independientemente de si tenían un reclamo grande, un reclamo pequeño o ningún reclamo.
Las reformas de calificación de la ACA
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, para los planes de salud comprados en los mercados individuales y de grupos pequeños, las aseguradoras ya no tienen flexibilidad para ajustar las tarifas según el historial médico o el género del solicitante. Las tarifas en esos mercados solo pueden variar según la edad, el área geográfica (es decir, su código postal) y el consumo de tabaco (11 estados y el Distrito de Columbia han dado un paso más allá y han prohibido o restringido aún más los recargos por tabaco en los planes de seguro médico ).
Así que hoy, un solicitante que se encuentra en medio de un tratamiento contra el cáncer pagará el mismo precio que otro solicitante que esté perfectamente sano, siempre y cuando seleccione el mismo plan, viva en la misma área, tenga la misma edad y tenga el mismo tabaco. estado.
Y a medida que pase el tiempo, seguirán teniendo tarifas iguales entre sí, independientemente de si alguno de ellos presenta reclamaciones a la compañía de seguros de salud. Es casi seguro que sus tarifas aumentarán con el tiempo., pero eso no debe confundirse con aumentos de tarifas individualizados provocados por un reclamo.
A medida que los afiliados envejecen, sus tasas aumentan. La edad es uno de los factores que las compañías de seguros de salud aún pueden usar para establecer tarifas, pero las compañías de seguros de salud individuales y de grupos pequeños no pueden cobrar a las personas mayores más de tres veces lo que cobran a las personas más jóvenes (Vermont, Nueva York y Massachusetts). imponer límites más estrictos).
Y las tarifas generales para todos en el plan generalmente aumentarán de un año al siguiente, según el total de reclamos que fueron presentados por todos en el plan. Pero aumentarán en el mismo porcentaje para las personas que presentaron reclamos importantes, las personas que presentaron reclamos menores y las personas que no presentaron ningún reclamo.
Siempre que su plan no esté descontinuado, podrá continuar renovándolo de un año al siguiente (tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes de seguro médico a corto plazo) y sus tasas de renovación no se verán afectadas. por sus reclamos durante el año anterior; en cambio, su tarifa cambiará en el mismo porcentaje que todos los demás en el grupo geográfico de su plan.
Y desde la perspectiva opuesta, los aumentos de las primas ocurren de un año al siguiente, incluso si no presenta ningún reclamo. Nuevamente, los aumentos de sus tarifas están determinados por las reclamaciones totales de todo el grupo de riesgo; aunque es posible que no haya tenido ningún reclamo, otras personas sí lo hicieron. Y si bien eso puede parecer frustrante en los años en que no tiene reclamos, apreciará el hecho de que los aumentos de tarifas no están individualizados (basados en reclamos) en los años en que tiene un reclamo importante.
Las primas para grupos grandes dependen del historial de reclamaciones del grupo
Las restricciones sobre la variación de las primas en el mercado individual y de grupos pequeños no se aplican al mercado de seguros de salud para grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa 50 o más empleados, aunque hay cuatro estados: California, Colorado, Nueva York y Vermont). donde los grupos grandes tienen 100 empleados o más). La mayoría de los planes de seguro de salud muy grandes están autoasegurados. Pero cuando los grandes empleadores compran cobertura de una compañía de seguros, la aseguradora puede basar las primas en el historial general de reclamaciones del empleador .
Para aclarar, las tarifas no varían de un empleado a otro en base a reclamos médicos. Pero a diferencia de los mercados individuales y de grupos pequeños (donde los costos de siniestros deben distribuirse en todo el grupo de riesgos, que incluye todos los otros planes individuales o de grupos pequeños de esa aseguradora), el historial de siniestros de un solo empleado se puede tener en cuenta al establecer las primas de ese empleador en el mercado de grupos grandes. Una vez más, sin embargo, no existe ninguna disposición para señalar a un empleado con reclamaciones de alto costo y aumentar las primas de esa persona independientemente del resto del grupo.
Use su plan, pero no lo abuse
La conclusión aquí es que no debe tener miedo de presentar un reclamo cuando sea necesario. No necesita preocuparse de que, como resultado, termine con una prima de seguro de salud más alta.
Pero su reclamo será parte del panorama total de reclamos para su plan de salud cuando se establezcan las tarifas del próximo año, por lo que evitar la sobreutilización (es decir, cosas como ir a la sala de emergencias cuando la atención de urgencia o un médico de atención primaria sería suficiente) beneficia a todos en su grupo de riesgo.