Contenido
- ¿Qué es el estado de observación?
- ¿Cómo sé si me han asignado el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado?
- ¿Cómo se asigna mi estado de observación o de hospitalización?
- ¿Por qué debería importarme el estado de observación o el estado de hospitalización?
- Regla de las dos medianoche
- ¿Debería luchar por el estado de paciente hospitalizado o conformarme con el estado de observación?
Cuando lo ingresan en el hospital, es importante para usted desde el punto de vista financiero saber si lo han admitido como paciente internado o si lo han puesto en estado de observación. He aquí por qué es importante y qué hacer.
¿Qué es el estado de observación?
Cuando lo ingresan en el hospital, se le asigna el estado de paciente internado o el estado de observación, que es una designación de paciente ambulatorio.Se le asigna el estado de paciente hospitalizado si tiene problemas graves que requieren atención altamente técnica y especializada.
Se le asigna el estado de observación si no está lo suficientemente enfermo como para requerir la hospitalización, pero está demasiado enfermo para recibir atención en el consultorio de su médico. O bien, es posible que se le asigne al estado de observación cuando los médicos no estén seguros exactamente de su grado de enfermedad. Pueden observarlo en el hospital y hospitalizarlo si se enferma más, o dejarlo ir a casa si mejora.
¿Cómo sé si me han asignado el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado?
Dado que los pacientes de observación son un tipo de paciente ambulatorio, algunos hospitales tienen un área de observación especial o un ala del hospital para sus pacientes de observación. Sin embargo, muchos hospitales colocan a sus pacientes en observación en las mismas habitaciones que sus pacientes hospitalizados.
Esto le dificulta saber si es un paciente hospitalizado o un paciente de observación. No puede suponer que, solo porque está en una habitación de hospital normal, o en una cama de hospital en lugar de en una camilla, es un paciente internado.
Tampoco puede suponer que ya que ha estado en el hospital durante unos días es un paciente hospitalizado. Aunque la observación está pensada para períodos cortos de tiempo, no siempre funciona de esa manera.
¿Cómo se asigna mi estado de observación o de hospitalización?
Los hospitales y los médicos no solo le asignan un estado u otro porque les apetezca, porque un estado parece mejor o porque usted solicita que se le asigne un estado en particular. En cambio, existen pautas nacionales publicadas en el Manual de políticas de beneficios de Medicare para determinar quién está asignado al estado de paciente hospitalizado y quién está asignado al estado de observación.
Estas pautas son vagas pero complejas y pueden cambiar cada año, por lo que la mayoría de los hospitales y las compañías de seguros utilizan un servicio que publica criterios para ayudarlos a aplicar las pautas a cada paciente.
Estas pautas para pacientes hospitalizados y de observación suelen abordar dos tipos diferentes de criterios. El primer criterio es la gravedad de su enfermedad: ¿está lo suficientemente enfermo como para necesitar una hospitalización?
El segundo criterio es la intensidad de los servicios que necesita: ¿el tratamiento que necesita es lo suficientemente intenso o lo suficientemente difícil como para que un hospital sea el único lugar donde puede recibir ese tratamiento de manera segura? Cada punto de criterio tiene una gran cantidad de puntos de evaluación muy específicos que pueden incluir cosas como resultados de análisis de sangre, hallazgos de rayos X, hallazgos de exámenes físicos y los tipos de tratamientos que le han recetado.
Cuando lo ingresen en el hospital, el administrador de casos del hospital o la enfermera de revisión de utilización evaluarán su caso, comparando los hallazgos de su médico, su diagnóstico, los resultados de sus pruebas y estudios y el tratamiento prescrito con las pautas. Luego, usará esas pautas para ayudar a su médico a asignarle el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado.
¿Por qué debería importarme el estado de observación o el estado de hospitalización?
Si es un paciente internado, pero Medicare o su compañía de seguro médico determinan que se le debería haber asignado el estado de observación, puede negarse a pagar la totalidad de la estadía en el hospital como paciente internado. Probablemente no descubrirá esto hasta que el hospital haya presentado el reclamo y la compañía de seguros lo haya rechazado semanas o incluso meses después de su hospitalización.
De hecho, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid contratan a empresas para que busquen los registros de hospitalización de los pacientes de Medicare en un esfuerzo por encontrar admisiones de pacientes hospitalizados que podrían haberse manejado en estado de observación. Esto puede suceder meses después del hecho. Luego, Medicare recupera todo el dinero que le pagó al hospital por esa admisión.
Los hospitales tratan de seguir de cerca las pautas, ya que es la forma más fácil y universalmente aceptada de justificar por qué le asignaron ese estado en particular. Por ejemplo, si su compañía de seguro médico o Medicare rechazan su reclamo porque determinaron que debería haber estado en estado de observación en lugar de estado de paciente internado, el hospital combatirá esa denegación demostrando que cumplió con las pautas de InterQual o Milliman para el estado que le asignaron. . Si el hospital no sigue las pautas de cerca, corre el riesgo de que se rechacen las reclamaciones.
Pero, si se le asigna un estado de observación en lugar de un estado de paciente hospitalizado, aunque es menos probable que su aseguradora niegue todo su reclamo, aún podría sufrir un golpe financiero. Si tiene un seguro comercial privado, su parte del costo dependerá de los detalles del diseño de su plan. Pero si tiene Medicare Original, podría terminar pagando una parte mayor de la factura si su estadía en el hospital se considera observación en lugar de internación.
Dado que los pacientes en observación son un tipo de paciente ambulatorio, sus facturas están cubiertas por la Parte B de Medicare, o la parte de servicios ambulatorios de su póliza de seguro médico, en lugar de la Parte A de Medicare o la parte de hospitalización de su póliza de seguro médico. La Parte A de Medicare cubre una estadía hospitalaria de hasta 60 días con un cargo fijo para el paciente, mientras que la Parte B de Medicare tiene un coseguro del 20% sin ningún límite en los costos de bolsillo. En otras palabras, los afiliados pagan el 20% de los cargos aprobados por Medicare, sin límite de cuán altas pueden ser las facturas; Los beneficiarios de Medicare pueden evitar esta exposición ilimitada de desembolso personal al inscribirse en un plan Medigap o Medicare Advantage, o al tener cobertura adicional bajo un plan patrocinado por el empleador.
Si tiene Medicare, el estado de observación también terminará costando más si necesita ir a un hogar de ancianos para rehabilitación después de su estadía en el hospital. Medicare generalmente paga por servicios como fisioterapia en un centro de enfermería especializada durante un período corto de tiempo. Sin embargo, solo califica para este beneficio si ha estado internado durante tres días antes de mudarse al centro de enfermería especializada. Si está en estado de observación durante tres días, no calificará para la cobertura de Medicare, lo que significa que tendrá que pagar la factura completa del centro de enfermería especializada y sus servicios de rehabilitación usted mismo (a menos que tenga una cobertura secundaria que cubra eso).
Pero CMS ha indicado que podrían estar abiertos a cambiar esta regla. En 2019, la secretaria de CMS, Seema Verma, tuiteó: "¿Beneficiario de #Medicare que requiere atención especializada en un asilo de ancianos? Es mejor ser admitido primero en el hospital durante al menos tres días si desea que se pague el asilo de ancianos. El gobierno no siempre tiene sentido. Estamos escuchando los comentarios ".
Ya existen exenciones de la regla de los tres días disponibles para las organizaciones de atención responsable que participan en el Programa de ahorros compartidos de Medicare, y los planes Medicare Advantage han tenido durante mucho tiempo la opción de renunciar a la regla de los tres días para pacientes hospitalizados para la cobertura de un centro de enfermería especializada. Es posible que la regla se cambie o se elimine por completo en el futuro, según el enfoque que adopte CMS.
Y en abril de 2020, un juez dictaminó que los beneficiarios de Medicare tienen derecho a apelar cuando su estadía en el hospital se clasifica como observación y creen que debería haberse clasificado como atención hospitalaria. Antes de 2020, esto no era algo que pudiera apelarse.
Regla de las dos medianoche
En 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una guía llamada "regla de las dos de la medianoche" que ayuda a identificar mejor qué pacientes deben ser admitidos como pacientes hospitalizados y cubiertos por la Parte A de Medicare (hospitalización) en lugar de la Parte B (pacientes ambulatorios). ). La regla establece que si el médico que lo admite espera que el paciente deba estar en el hospital durante un período de al menos dos noches, la atención se facturará según la Parte A de Medicare.
En 2015, CMS actualizó la regla de las dos medianoche para brindar más flexibilidad para las determinaciones caso por caso. Las nuevas pautas todavía requieren una estadía en el hospital que abarque al menos dos medianoche antes de que se aplique la Parte A de Medicare, pero también cierto margen de maniobra para la discreción del médico. Si el médico cree que el tratamiento del paciente justifica el ingreso hospitalario incluso cuando se espera que la estadía en el hospital tenga una duración de menos de dos medianoche, el médico aún puede optar por admitir al paciente como paciente internado en determinadas circunstancias.
¿Debería luchar por el estado de paciente hospitalizado o conformarme con el estado de observación?
Aunque es frustrante, no se trata tanto de conformarse con el estado de observación o luchar por el estado de paciente hospitalizado, sino de asegurarse de que se encuentra en el estado correcto y de comprender lo que eso significa para su presupuesto.
Exigir que lo reasignen al estado de paciente hospitalizado cuando realmente cumple con los criterios para el estado de observación puede parecer que podría ahorrarle dinero si sus costos de coseguro son más altos para la atención ambulatoria (estado de observación), y definitivamente es ventajoso ser asignado a la atención hospitalaria si tiene Medicare y luego necesitará atención en un centro de enfermería especializada. Pero recuerde, su compañía de seguro médico podría negarse a pagar la factura del hospital si determina que fue asignado incorrectamente al estado de paciente hospitalizado. Es probable que ni usted ni el hospital logren luchar contra la denegación de ese reclamo, ya que no cumplió con las pautas para el estado de paciente hospitalizado.
Dicho esto, es aconsejable preguntar qué pautas específicas se utilizaron para decidir que debe estar en estado de observación en lugar de en estado de internación. También puede preguntar qué tipos de tratamientos, resultados de pruebas o síntomas lo hubieran calificado para el estado de paciente hospitalizado con este mismo diagnóstico. Además, considere pedir hablar con alguien de la oficina de facturación que pueda estimar sus costos de bolsillo, ya sea que esté en estado de observación o como paciente hospitalizado.
Si está demasiado enfermo para hacer esto usted mismo, puede dar permiso para que un familiar, amigo o defensor de pacientes de confianza le haga estas preguntas y dé seguimiento a las respuestas. Y como se mencionó anteriormente, los beneficiarios de Medicare ahora tienen el derecho de apelar si fueron hospitalizados con estado de observación y sienten que debería haber sido estado de internación.